Proceso de atencion de enfermeria

[pic 1]

Materia: Prácticas Profesionalizantes.

Tema: Proceso de Atención de Enfermería.

Instructora: Maribel Venegas.

Alumno: Tapia.

Año: 3°.

Ciclo Lectivo: 2016

[pic 2]

INDICE

Contenido

Presentación del Paciente        2

Valoración Céfalo Caudal        3

Indicaciones Médicas        4

Laboratorio        5

Exámenes realizados        5

Cuadro de valoración        6

Farmacología        11

Marco Teórico        21

Punción Lumbar        25

Electro cardiograma        28

PLASMAFERESIS        29

TAC        29

Conclusión        30

Bibliografía        31

Presentación del Paciente

Paciente masculino de 19 años de edad, Diabético Tipo 1. Consulta por cuadro de  36 horas de evolución previo al ingreso a UPA 17 presentando Hipoglucemia de 40 mg/dl que responde al tratamiento con Glucosado Hipertónico, Los Antecedentes de los días previos fueron dolor cervical, dorsalgia y Cuadro respiratorio congruente con Resfrió Común.

Dia 13/09/16 se deriva a Hospital Iriarte para realización de TAC de Cerebro sin contraste sin evidencias de lesiones isquémicas  ni hemorrágicas  agudas.

Evoluciona con dificultad para el habla, al cuadro de plejia braquino-crual derecha se le agrega precisa braqui crural izquierda, mala mecánica respiratoria , de saturación, aumento de la PCO2 en la gasometría y deterioro del Glasgow. Ingresa a UTI donde se procede a la IOT y ARM en modo asistido/ Control.

Diagnostico de Ingreso:

Síndrome de Guillain-Barré.

Neumonía adquirida en la Comunidad.

Valoración Céfalo Caudal

Paciente en ARM modo A/C, despierto, con analgesia, responde  estimulo verbal, obedece ordenes sencillas.

Cabeza: Pelo corto, de color negro, no presenta lesiones en el cuero cabelludo.

Cara: Simétrica.

Ojos: Color Marrón.

Nariz: Con un tamaño normal estéticamente, presenta una sonda naso gástrica en la narina derecha.

Boca: Labios resecos, sin lesiones. Presenta un tubo endotraqueal

Orejas: Simétricas.

Cuello: De tamaño normal, presenta un acceso venoso central en la yugular derecha.

Tórax:  Piel hidratada, de aspecto normal.

Miembros Superiores: Presenta movilidad reducida, leve.

MSI:  Piel hidratada, no presenta hematomas, ni edemas.

MSD: Piel hidratada, no presenta hematomas, ni edemas.

Axilas: Con vello.

Manos: Con movilidad reducida leve,

Abdomen: De características normales, blanda en la palpación. No presenta hematomas.

Genitales: No presenta vello púbico, se encuentra con una sonda Vesical de 2 lumen. Con características de diuresis color amarillo ámbar.

Espalda: Se encuentra enrojecida,  en el área sacra.

Miembros Inferiores: Con movilidad reducida, leve, con sensibilidad al tacto.

MII: Simétrica, Piel hidratada, con una ulcera talica de grado II.

MID: Simétrica, Piel hidratada, con una ulcera talica de grado II.

Pies: Uñas cortas, no presentan lesiones entre los dedos.

Indicaciones Médicas

• Diben 2 Litros por día a 84 ML/HR
• PHP SSN  0.9% 250 CC. A 11 ML/H + CLK 3 AMP
• // SSN 0.9% 250 CC + 5 AMP Fentanilo a 11 ML/H
• Vancomicina 1 gr. Cada 12 Horas (EV)
• PTZ 4.5 GR cada 6 Horas (EV)
• Ranitidina 50 mg (EV) c/8 hs.
• Enoxaparina 0.4 CC SC C/24 hs.
• Insulina NPH 10 UI C/12 hs.
• Control de Glucemia y Correcciones según esquema C/4 hs.
• 180 – 200 2UI
• 201 – 250 4UI
• 251 – 300 6UI
• 301 – 350 8UI
• ECG Diario y Control de Signos Vitales Y diuresis.
• Medidas Anti escaras Y Colchón Anti escaras.

Laboratorio

HEMOGRAMA

GASES ARTERILES

Exámenes realizados

Punción Lumbar.

ECG.

Plasmaféresis.

TAC.

Cuadro de valoración