TEC (traumatismo craneoencefalico)

TEC

1. Defina TEC y describa la epidemiologia en la población. Fundamente

El traumatismo de cráneo o encefalocraneano (TEC) ocurre frecuentemente en la población pediátrica y genera numerosas consultas en los servicios de emergencia. La mayoría de los TEC en los niños son leves, pero un reducido número de pacientes aparentemente asintomáticos tendrán lesión intracerebral.

El traumatismo de cráneo es un importante problema de salud, que afecta a un millón de personas en los EE.UU. Se generaron 435.000 consultas y 37.000 internaciones en niños de 0-14 años. Aproximadamente, 3.000 niños mueren cada año por TEC.

El principal mecanismo traumático es la caída. Siguen en frecuencia, lesiones de peatón y ciclista, los asaltos y el asociado con los deportes y el abuso. En gran Bretaña, 55% de los niños fueron menores de 5 años y el 28% menores de 2 años.

Se considera que, aproximadamente, 3-7% de los niños con TEC pueden tener complicaciones intracerebrales. Un 0,5-1,5 de estas últimas, eventualmente, requieren cirugía.

1. El TEC presenta dos tipos de daños cerebrales. ¿Cuál es la característica presente en cada uno? Fundamente

EL DAÑO CEREBRAL PUEDEN SER:

• PRIMARIO: es el resultado directo del impacto sobre el cerebro. Este daño es el responsable del nivel de conciencia inmediatamente posterior al traumatismo.
• SECUNDARIO: es producto de complejos procesos fisiopatologicos que promueven cambios en el flujo sanguíneo intracerebral, rupturas en la barrera hematoencefalitica y otras alteraciones.

1. ¿Cuáles son los mecanismos implicados en su desarrollo? Fundamente

Existen tres mecanismos:

• ACELERACION: ocurre cuando un objeto en movimiento golpea contra una cabeza inmóvil. Es el mecanismo menos frecuente. Típicamente se asocia con contenciones superficiales o, en algunos casos, con hematomas subdurales.
• DESACELERACION: es producto de una cabeza en movimiento que golpea contra una superficie inmóvil. Produce lesiones cerebrales mas graves.
• ROTACION: ocurre cuando la cabeza golpea en forma asimétrica o un niño es vigorosamente sacudido. Puede inducir lesión cerebral difusa.

1. ¿Cuáles son las variables presentes en la exploración clínica? Fundamente

• INTERROGATORIO: se debe indagar sobre los posibles mecanismos, como caídas desde grandes alturas, lesiones de transito, lesiones con bicicletas, lesiones penetrantes, maltrato, etc. Se debe pesquisar sobre la presencia de vómitos, pérdida de conocimiento, confusión, amnesia, cefalea, vómitos y conocer su duración.

Es importante interrogar sobre factores predisponentes para complicaciones intracerebrales, como cortocircuito ventricular, malformación arteriovenosa, trastornos hemorrágicos y tratamiento con anticoagulantes.

• EXAMEN FISICO: realizar un detallado examen neurológico en búsqueda de alteraciones como signos de foco, inestabilidad en la marcha, torpeza o incoordinación.

El cráneo será examinado para detectar anormalidades del cuero cabelludo, como hematomas, edema o depresión.

Signos de fractura de base de cráneo, como equimosis periorbitaria, signo de Battle, hemotimpano, otorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR) o rinorrea de LCR, deben ser categorizados.

En lactantes, un hallazgo sugestivo de lesión intracerebral es la fontanela anterior abombada (fontanela bombee).

En los niños mayores de 2 años es de gran utilidad clínica emplear el Puntaje de Glasgow.

1. ¿Qué es el Score de Glasgow? ¿Y cómo este Score se modifica para la población pediátrica? Fundamente

El Glasgow es una herramienta que se ha utilizado ampliamente para la valoración del paciente con lesión de cráneo, tanto en la evaluación inicial como en la evaluación secundaria y la evaluación seriada.

En pediatría se emplea un Glasgow modificado determinando la mejor respuesta del niño en tres áreas: actividad motora, respuesta verbal y apertura ocular. Un puntaje de Glasgow inicial es el que se realiza en el área de emergencia y que luego es seguido durante la evaluación secundaria después de la reanimación. El paciente se encuentra irritable, desorientado o confuso con Glasgow 13-15, letárgico o somnoliento con Glasgow de 11-12 y estuporoso cuando el Glasgow es de 8-10. Las respuestas motoras anormales o ausentes se corresponden con un Glasgow de 6-7 y los hallazgos neurológicos focales o pupilas fijas o dilatadas o paro respiratorio con Glasgow de3-5.

Si el Glasgow es <9, se debe proceder a la intubación endotraqueal (ET) y la ventilación  asistida.

En esta etapa se deben evaluar:

• Signos de rápido deterioro por aumento de la presión endocraneana y “enclavamiento” inminente: bradicardia, hipertensión arterial, postura de descerebración, en cuyo caso está indicada la administración de manitol e hiperventilación.
• Motilidad y sensibilidad de las extremidades: descartar lesión medular.
• Pupilas: tamaño y reactividad a la luz.
• Postura y tono muscular.

1. ¿Cuáles son las medidas específicas a tener en cuenta en un niño con TEC? Fundamente

Presentaciones clínicas más frecuentes:

• Pérdida de conocimiento: ocurre en el 5% de los niños con TEC e indica, sobre todo cuando es prolongada, que ha ocurrido algún daño cerebral.
• Cefalea: se presenta en el 21% de los niños. Es un signo relevante cuando es persistente e intensa.
• Vómitos: al menos un vomito se ha comunicado en 11% de los pacientes. Su importancia para la toma de decisiones es mayor cuando son frecuentes.
• Convulsiones: presente en aproximadamente 3-8%.
• Fractura de cráneo: hallazgo frecuentes en niños, sobre todo en los menores de 2 años. Tiene una alta asociación con hematomas de cuero cabelludo. El hueso más frecuentemente afectado es el parietal, seguido por: occipital, frontal y temporal. La mayoría son lineales. El 15-30% de los niños con fractura de cráneo tienen lesión intracerebral.

1. ¿Cuáles son los factores predictores de lesiones intracraneanas y explique su importancia? Fundamente

Predictores de lesión intracerebral: los hallazgos clínicos identificados como predictores de lesión intracerebral fueron:

• Pérdida de conocimiento prolongada, mayor a 5 minutos.
• Amnesia.
• Vómitos persistentes (más de 3).
• Convulsiones en paciente sin antecedentes de epilepsia.
• Puntaje de Glasgow menor a 15.
• Signos de fractura de cráneo, incluidos los de base de cráneo.
• Signos de foco neurológico.
• Hematoma de cuero cabelludo o laceración mayor a 5 cm en pacientes menores de 1 año.

También se considero el mecanismo de trauma y resultados relevantes:

• Lesiones de transito a la alta velocidad, ya sea como peatón, ciclista u ocupante de vehículo.
• Caída desde más de 3 metros de altura.
• Lesiones por objeto o proyectiles a alta velocidad.

1. ¿Qué cuidados específicos debe tener en cuenta enfermería en la atención de un niño con TEC? Fundamente

Cuidados de enfermería:

• Recepción de paciente: la recepción del paciente comienza con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe estar preparada la cama, equipo de ventilación mecánica, monitor, catéteres de infusión venosa y otros accesorios que fueran necesarios.
• Movilización del paciente hacia la cama: se hará con sumo cuidado, para evitar la exacerbación del dolor o lo que es más frecuente el compromiso medular.
• Medición estricta de signos vitales: (temperatura, Fc, Fr y TA). Los signos vitales pueden alertar sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o sepsis. La disminución de la diuresis puede ser consecuencia de la hipovolemia, incluida la deshidratación severa, insuficiencia renal o shock de cualquier etiología.
• Anotación estricta de los líquidos eliminados y administrados: Se anotan tanto los que se administran por infusión venosa como por vía oral, permite realizar balance hidromineral diario del paciente y planificar los volúmenes de administrar.
• Observación de la coloración de piel y mucosas: palidez, cianosis, ictericia o la aparición de petequias que pueden indicar generalmente complicaciones graves.

1. ¿Indique cual es la diferencia entre un TEC grave y un TEC leve? Fundamente

TEC Grave:

• La principal causa de lesión secundaria es la hipotensión arterial, que debe ser detectada y corregida precozmente con la administración de volumen o inotrópicos.
• Es prioritario en el paciente con TEC grave, aseguran una vía aérea permeable, constatar una ventilación adecuada y evitar la hipoxia.
• El monitoreo de presión intracraneana es imprescindible para el manejo racional del paciente con TEC grave. Detecta de manera inmediata valores de HTE, lo que permite adecuar el tratamiento, evaluar la respuesta y orientar la escalada terapéutica.
• El control de la presión intracraneana y el sostén de una presión de perfusión cerebral adecuada para la edad, tienen como objetivo evitar la isquemia y la herniación.

El edema cerebral y la PIC suelen tener en curso creciente entre las 24 y las 72 horas posteriores al trauma.