PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA MOTIVO DE CONSULTA

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La evaluación inicial de los pacientes que presentan a la atención médica con diarrea aguda debe incluir una historia cuidadosa para determinar la duración de los síntomas, la frecuencia y características de las heces, y los síntomas asociados. Además, debe haber un intento de obtener evidencia de agotamiento del volumen extracelular como lo es orina color amarillo oscuro o escasa, disminución de la turgencia de la piel, hipotensión ortostática.

ANAMNESIS: El cuestionamiento sobre exposiciones potenciales, tales como historia de alimentos, residencia, exposición ocupacional, viajes recientes y remotos, mascotas y pasatiempos, también puede proporcionar pistas diagnósticas adicionales para definir el patógeno causante e iniciar un tratamiento precoz y oportuno.

SINTOMAS: Además de informar la gravedad de la enfermedad, los detalles sobre la frecuencia y la naturaleza de las heces pueden sugerir si la diarrea se origina en el intestino delgado o el grueso.

- Intestino delgado: Típicamente es acuosa, de gran volumen y asociada con cólicos abdominales, hinchazón y gases. La pérdida de peso puede ocurrir si la diarrea se convierte en persistente. La fiebre raramente es un síntoma significativo y la sangre oculta o las células inflamatorias en las heces raramente se identifican.

- Intestino grueso: Presenta movimientos intestinales frecuentes, regulares, de pequeño volumen y a menudo dolorosos. La fiebre y las heces sanguinolentas o mucoides son comunes, y los glóbulos rojos y las células inflamatorias se pueden ver rutinariamente en la microscopía de heces.

La disminución del volumen puede ser sugerido por membranas mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel, reducciones posturales o francas de la presión sanguínea y sensorio alterado. Estos signos pueden ser leves o ausentes con hipovolemia temprana.

El examen abdominal debe evaluar los hallazgos que pueden sugerir íleo o peritonitis, incluyendo distensión abdominal, dolor con percusión suave, rigidez abdominal o sensibilidad de rebote.

PRUEBAS DE LABORATORIO

- Exámenes sanguíneos: Electrolitos plasmáticos y creatinina, hemograma completo en búsqueda de leucocitosis y desviación a izquierda en pacientes comprometidos es importante. La eosinofilia puede verse en infecciones parasitarias con migración extraintestinal (strongiloidiasis).

- Exámenes fecales:

- La presencia de leucocitos fecales orienta a gérmenes que actúan invadiendo la mucosa intestinal. Es un examen sencillo, barato y prácticamente disponible en muchas partes.

- La calprotectina fecal, proteína del citoplasma de los leucocitos también se encuentra elevada en deposiciones cuando hay inflamación de la mucosa intestinal.

- Los estudios bacteriológicos tradicionales, parasitológicos y más recientemente los basados en biología molecular deben reservarse para pacientes de alto riesgo o en casos en que la identificación del agente patógeno es muy importante. Está indicado en diarrea aguda severa asociada a fiebre mayor de 38,5ºC, coexistencia de comorbilidad severa, en paciente hospitalizado recibiendo antibióticos (C.difficile), diarrea que se prolongue por más de 14 días, diarrea aguda profusa con caracteres de cólera, deshidratación y disentería, medidas sanitarias y de salud publica.

- El coprocultivo corriente identifica salmonella y shigella. Deben solicitarse en forma explícita estudios especiales para Campylobacter, yersinia, rotavirus, cuando la impresión clínica lo aconseje.

- Endoscopia e imágenes La sigmoidoscopía flexible y colonoscopia total tienen un valor limitado en el estudio de la diarrea aguda. Podría ser de valor en el estudio de la diarrea asociada a C. difficile con estudio fecal negativo para toxina. Otra indicación sería el síndrome disentérico con estudio fecal negativo para agente etiológico.

TRATAMIENTO:

- El primer objetivo es mantener la hidratación y el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.

- Tratamiento de los síntomas (dolor abdominal, vómitos, fiebre)

- El reposo depende de cada caso en particular.

- Deben hospitalizarse aquellos pacientes con criterios de gravedad: deshidratación severa, fiebre mayor de 38,5ºC, compromiso sensorial, disentería, adultos mayores, embarazadas, comorbilidad importante (diabetes, inmunosupresión, etc.) y cuando el buen juicio clínico lo aconseje.

- Recomendar consumo durante el tratamiento de productos sin lactosa

- Hay soluciones de rehidratación oral disponibles en el mercado como Pedialite® y ReHsal®, las que se deben indicar en ausencia de vómitos.

- Las bebidas isotónicas que utilizan los deportistas (Gatorade®) son pobres en sodio, el que se puede suplementar con caldos ricos en sal.

- Los antiespasmódicos deben usarse prudentemente al igual que los antipiréticos como el paracetamol en caso de fiebre.

- Agentes antidiarreicos: Loperamida. Aumenta la absorción de agua y electrolitos disminuyendo la motilidad y secreción intestinal. No acorta la evolución de la enfermedad. La dosis máxima inicial es 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición no formada con una dosis máxima total de 8 mg en 24 horas por un máximo de dos días. No debe ser usada en diarrea febril o disentérica.

- Racecadotril. (Hidrasec ®, Resorcal®). Es un inhibidor de encefalinas. Disminuye la secreción intestinal. No tiene efecto sobre la motilidad. Se utiliza en dosis de 100 mg cada 8 horas por 3 días.

- Probióticos. Saccharomyces boulardii (Perenteryl ®, Vintix®) ha demostrado su utilidad en población pediátrica. Degrada la toxina A de C difficile, estimula la IgA secretora, reduce niveles de AMP cíclico inducido por V. cholerae e interfiere con la adherencia de E. Histolytica. Se utiliza en dosis de 250 mg 2 veces al día por 3 días.

- Antibióticos. La terapia antibiótica empírica está indicada en casos especiales: ancianos, inmunocomprometidos, evidencias de sepsis, portadores de prótesis (cardíacas, articulares, etc.), diabéticos, cuadros disentéricos febriles, portadores de VIH/SIDA, casos especiales de diarrea del viajero y en espera de estudios bacteriológicos. Están indicados en un pequeño porcentaje con una causa infecciosa establecida de diarrea aguda. La terapia antibiótica puede acortar la duración de la enfermedad, disminuir la transmisión y prevenir complicaciones.

GASTROENTERITIS