Proceso de atencion de enfermeria. “JOAQUÍN MIGUEL GUTIÉRREZ CANALES”

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Sexo femenino____ Edad__16 años___ Fecha De Nacimiento 12 de mayo del 1998____

Procedencia: Hogar___x_____ Vía Pública: ____________ Servicio_________ Otro____________

Motivo De Ingreso:_G3 P3 Embarazo _39 SDG__________________________

Diagnostico Presuntivo:____Diatacion con 8 cm_____________________________

Dominio I. Promoción De La Salud

Escolaridad: _primaria_________Estado Civil: unión libre___ Vive Con: Familia X___ Solo____ Otro______

Antecedentes Heredofamiliares:

TBC____X_______ Diabetes:____________ Asma:___________ Sida:___________ Sífilis:__________ Afecciones Mentales:_______ HTA:_______ Cáncer:_______ Otro:______________________________

Antecedentes Personales:

Cardiopatía:__X_____ HTA:_______ Asma:______ Epilepsia:_______ Diabetes:________ Artritis:_______ Ulcera Gástrica:_______ Otros:__________________________________________________________

Alergias: Fármaco:______ ¿Cuáles?:____________________Otros:_______________________________

Vivienda: Propia___ Rentada ___Prestada ___Tipo De Vivienda: Adobe ___Cartón __Ladrillo ___Lamina___

Tipo De Piso____________ Servicios Con Los Que Cuenta: Agua ___Luz____ Drenaje___ Otros__________

Fauna: Perro ____Gato ____Pájaros_____Peces _____Tortugas ___ Otros ¿Cuál?_____________________

Hábitos Higiénicos(Frecuencia al día): Baño______ Cambio De Ropa _______Cepillado De Dientes______

Hábitos Tóxicos: Tabaco___ Alcohol ____ Drogas ____ Otros____________________________

Inmunizaciones Completas: Si_______No_______Faltantes________________________________________

Hospitalizaciones Previas: _____ Motivo:________________

Cuenta Con Tx. Farmacológico: Si ___ No:___ ¿Cuál? ___________________________________________

Se Apega Al Tx.: Sí ___No_____ ¿Por Qué? ____________________________________

Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dominio II. Nutrición

Peso:_____ Talla _______IMC_______ Circunferencia Abdominal________ Trastorno Alimenticio ________

Dieta Habitual (Frecuencia Por Semana): Carnes: Res:____ Puerco:______ Pollo_____ Pescado:________ Verduras__________ Frutas ________Cereales _______Lácteo_________ Otros______________________

Alimentación Del Lactante: Tipo De Dieta:

Dieta Prescrita: Ayuno:___ Líquidos:__________ Enteral: Tipo:__________ Parenteral: Cantidad:_________

Alergia A Alimentos:_______ ¿Cuáles?_____________________________

Cantidad De (Frecuencia Por Día): Sal _______Azúcar_____ Tortillas ____________Pan _______Bebida Preferida: Refresco_______ Café______ Agua_______ Otro ¿cuál?______________________________

Ingesta De Líquidos Por 24 Hrs: (Especificar Cuál Es La Bebida) 2 Litros_____

Estado De La Cavidad Oral: Sin Caries___ Con Caries ___Prótesis Dental: Fija___ Móvil___ Total Parcial ___ Adoncia: Total_____ Parcial _____ Mucosa Orales: Hidratadas____ Semihidratadas ___ Deshidratadas____ Alteraciones: Masticación ____Deglución_____ Succión:________

Intolerancia Algún Alimento _______ Presencia De: Nauseas ____ Vomito ___ Anorexia____ Polifagia___ Disfagia____ Polidipsia____ Dolor Gastrointestinal___ Sonda De Alimentación: Si __No ___ Tipo___________

Alteraciones En El Peso: Si _______No________________________________________________________

Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dominio III. Eliminación/Intercambio

Patrón Urinario: Frecuencia Día:______ Cantidad _______Olor__________

Presencia De: Anuria__ Oliguria__ Poliuria__ Disuria ____Nicturia____ Tenesmo ____Incontinencia ___ Goteo__ Globo Vesical____ Glucosuria____ IVU___

Color: Normal:___ Hematúrica___ Coluria __Otro____________ Diuréticos: No ___Si ____Cual__________

Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario _______Proporciona Cómodo/Orinal ________Pañal______ Suplencia Total: Sonda Vesical _______Diálisis Peritoneal _________ Hemodiálisis ___________________

Patrón Intestinal Frecuencia_______ Cantidad ______ Olor ________ Tipos De Sonidos ________________

Presencia De: Flatulencias___ Tenesmo ___ Peristaltismo___ Distención Abdominal____ Dolor Al Evacuar___ Fisuras___ Hemorroides____ Ruidos Abdominales ___Incontinencia___

Característica: Acolia ___Melena ____ Mucoide _____ Pastosa _____ Líquida ______ Fétida ______ Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario ____ Proporciona Cómodo _____Pañal ___ Suplencia Total: Ostomías ____

Tegumentaria Temperatura __ ____ Perdidas Insensibles__________ Normotermia ____ Hipotermia_____ Hipertermia ____ Diaforesis:____ Sudoración______ Otros___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dominio IV. Actividad/Reposo

Reposo/Sueño Duerme Bien: Si ____No _____ En Caso Negativo, ¿Por Qué?__________________

# De Horas _____ Requiere De Medicación: Si _____ No ______ Tipo De Medicación ______ Duerme Durante El Día: Si __No __ Cantidad_______ Factores Que Interrumpen Su Sueño_______________

Actividad/Ejercicio: Deambulación. Independiente __Silla De Ruedas___ Muletas__ Bastón ___