Proceso de atencion de enfermeria. “JOAQUÍN MIGUEL GUTIÉRREZ CANALES”
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Sexo femenino____ Edad__16 años___ Fecha De Nacimiento 12 de mayo del 1998____
Procedencia: Hogar___x_____ Vía Pública: ____________ Servicio_________ Otro____________
Motivo De Ingreso:_G3 P3 Embarazo _39 SDG__________________________
Diagnostico Presuntivo:____Diatacion con 8 cm_____________________________
Dominio I. Promoción De La Salud
Escolaridad: _primaria_________Estado Civil: unión libre___ Vive Con: Familia X___ Solo____ Otro______
Antecedentes Heredofamiliares:
TBC____X_______ Diabetes:____________ Asma:___________ Sida:___________ Sífilis:__________ Afecciones Mentales:_______ HTA:_______ Cáncer:_______ Otro:______________________________
Antecedentes Personales:
Cardiopatía:__X_____ HTA:_______ Asma:______ Epilepsia:_______ Diabetes:________ Artritis:_______ Ulcera Gástrica:_______ Otros:__________________________________________________________
Alergias: Fármaco:______ ¿Cuáles?:____________________Otros:_______________________________
Vivienda: Propia___ Rentada ___Prestada ___Tipo De Vivienda: Adobe ___Cartón __Ladrillo ___Lamina___
Tipo De Piso____________ Servicios Con Los Que Cuenta: Agua ___Luz____ Drenaje___ Otros__________
Fauna: Perro ____Gato ____Pájaros_____Peces _____Tortugas ___ Otros ¿Cuál?_____________________
Hábitos Higiénicos(Frecuencia al día): Baño______ Cambio De Ropa _______Cepillado De Dientes______
Hábitos Tóxicos: Tabaco___ Alcohol ____ Drogas ____ Otros____________________________
Inmunizaciones Completas: Si_______No_______Faltantes________________________________________
Hospitalizaciones Previas: _____ Motivo:________________
Cuenta Con Tx. Farmacológico: Si ___ No:___ ¿Cuál? ___________________________________________
Se Apega Al Tx.: Sí ___No_____ ¿Por Qué? ____________________________________
Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dominio II. Nutrición
Peso:_____ Talla _______IMC_______ Circunferencia Abdominal________ Trastorno Alimenticio ________
Dieta Habitual (Frecuencia Por Semana): Carnes: Res:____ Puerco:______ Pollo_____ Pescado:________ Verduras__________ Frutas ________Cereales _______Lácteo_________ Otros______________________
Alimentación Del Lactante: Tipo De Dieta:
Dieta Prescrita: Ayuno:___ Líquidos:__________ Enteral: Tipo:__________ Parenteral: Cantidad:_________
Alergia A Alimentos:_______ ¿Cuáles?_____________________________
Cantidad De (Frecuencia Por Día): Sal _______Azúcar_____ Tortillas ____________Pan _______Bebida Preferida: Refresco_______ Café______ Agua_______ Otro ¿cuál?______________________________
Ingesta De Líquidos Por 24 Hrs: (Especificar Cuál Es La Bebida) 2 Litros_____
Estado De La Cavidad Oral: Sin Caries___ Con Caries ___Prótesis Dental: Fija___ Móvil___ Total Parcial ___ Adoncia: Total_____ Parcial _____ Mucosa Orales: Hidratadas____ Semihidratadas ___ Deshidratadas____ Alteraciones: Masticación ____Deglución_____ Succión:________
Intolerancia Algún Alimento _______ Presencia De: Nauseas ____ Vomito ___ Anorexia____ Polifagia___ Disfagia____ Polidipsia____ Dolor Gastrointestinal___ Sonda De Alimentación: Si __No ___ Tipo___________
Alteraciones En El Peso: Si _______No________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dominio III. Eliminación/Intercambio
Patrón Urinario: Frecuencia Día:______ Cantidad _______Olor__________
Presencia De: Anuria__ Oliguria__ Poliuria__ Disuria ____Nicturia____ Tenesmo ____Incontinencia ___ Goteo__ Globo Vesical____ Glucosuria____ IVU___
Color: Normal:___ Hematúrica___ Coluria __Otro____________ Diuréticos: No ___Si ____Cual__________
Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario _______Proporciona Cómodo/Orinal ________Pañal______ Suplencia Total: Sonda Vesical _______Diálisis Peritoneal _________ Hemodiálisis ___________________
Patrón Intestinal Frecuencia_______ Cantidad ______ Olor ________ Tipos De Sonidos ________________
Presencia De: Flatulencias___ Tenesmo ___ Peristaltismo___ Distención Abdominal____ Dolor Al Evacuar___ Fisuras___ Hemorroides____ Ruidos Abdominales ___Incontinencia___
Característica: Acolia ___Melena ____ Mucoide _____ Pastosa _____ Líquida ______ Fétida ______ Suplencia Parcial: Acompañamiento Al Sanitario ____ Proporciona Cómodo _____Pañal ___ Suplencia Total: Ostomías ____
Tegumentaria Temperatura __ ____ Perdidas Insensibles__________ Normotermia ____ Hipotermia_____ Hipertermia ____ Diaforesis:____ Sudoración______ Otros___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dominio IV. Actividad/Reposo
Reposo/Sueño Duerme Bien: Si ____No _____ En Caso Negativo, ¿Por Qué?__________________
# De Horas _____ Requiere De Medicación: Si _____ No ______ Tipo De Medicación ______ Duerme Durante El Día: Si __No __ Cantidad_______ Factores Que Interrumpen Su Sueño_______________
Actividad/Ejercicio: Deambulación. Independiente __Silla De Ruedas___ Muletas__ Bastón ___
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