Entrega 1 Caso Clínico

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4. ANAMNESIS

Ciudad:

Bogotá D.C

Fecha:

11 de septiembre de 2016

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre:

Sonia

Fecha de nacimiento

1977

Edad

38

Sexo:

Femenino

Estado Civil:

Separada

Teléfono

3124532145

Dirección

calle 11 # 20-54 sur

Profesión:

Bachiller

Ocupación:

Secretaria

Número de hijos:

2 Masculinos (4 y 18 años)

- DATOS DEL ACOMPAÑANTE

Nombre:

David

Fecha de nacimiento

1986

Edad

30

Sexo:

Masculino

Parentesco

Ex esposo

Teléfono

3146278634

Dirección

calle 11 # 21-07 sur

2. MOTIVO DE CONSULTA

Motivo de consulta:

Paciente refiere tener inconvenientes en la convivencia con su hijo mayor, presenta episodios de tristeza y llanto, manifiesta sentirse "culpable" y "desubicada" no sabe qué hacer, presenta dos separaciones en su vida sentimental, la paciente reporta "Tengo muchos problemas con mi hijo… las cosas con él no están bien, él me echa la culpa de todo lo que ha pasado y es que anda consumiendo marihuana, ya lo descubrieron cuando le dije pues me lo negó pero a mí me dijeron… y no sé qué hacer y quiero ver…”

Aparición de conducta problema:

El problema aparece cuando su hijo Edwin tenía 8 años, Sonia se fue de la casa con su hijo separándose de Didier, el padre de Edwin, " Didier Empezó a llenarle la cabeza al niño con ideas sobre mí, Edwin empezó a pelear conmigo por todo"

Mantenimiento de la conducta problema:

La conducta de su hijo Edwin empeora a través de los años, a la edad de los 13 años Edwin estuvo internado clínicamente por autoagresión saliendo de allí tuvo oportunidad de volver a vivir con su madre.

Atenuantes:

El sentimiento de culpa de Sonia empeora al sentir que abandono a su hijo al dejarlo con su papa, y ahora teme que su hijo menor imite la conducta de su hermano mayor ya que ha comenzado a presentar problemas de disciplina en el colegio

Agravantes:

La paciente refiere que ha pensado "lo mejor sería morirme", existe agresión verbal y física entre la madre y su hijo mayor, la paciente se encuentra muy desconsolada y confundida.

Curso:

El inconveniente persiste desde hace aproximadamente 10 años

Antecedentes profesionales

La paciente reporta haber realizado trámites con la comisaria de familia al momento de la primera separación y haber realizado consulta con la psicóloga la cual le sugirió dejar a su hijo al cuidado del padre.

Datos complementarios

1. La paciente se comunica con el terapeuta por recomendación de una conocida, 2. Sonia antepone a David en la presentación, 3. David interviene en la terapia cada vez que Sonia quiere responder.

5. EXAMEN MENTAL

5.1. DESCRIPCIÓN GENERAL

a) Apariencia

Mujer de apariencia sana, alta, de tez trigueña y ojos oscuros. Vestía con mucha ropa, de manera casual, con un abrigo, una bufanda y un bolso grande. Su vestimenta era acorde a la ocasión y al lugar en el cual se encontraba.

b) Comportamiento y actividad motora

La paciente muestra ser flexible y ágil, sin movimientos estereotipados, no hay alteración en la conducta motora. Se le pude percibir sincera, pero un poco intranquila y triste, de igual manera en algunas ocasiones hablaba sumamente rápido y entrecortado, también deja algunas frases incompletas, lo que denotaba un poco de nerviosismo.

c) Actitud hacia el examinador:

La postura adoptada por la paciente dejo notar disposición colaboradora y de escucha. No mostró resistencia a brindar información íntima y colocaba mucha atención a las preguntas que se le formulaban.

5.2. HUMOR Y AFECTO

a) Humor

El humor de la paciente revelaba un poco de tristeza, preocupación y culpabilidad.

b) Afecto

Normal, congruente con su humor.

c) Propiedad

Coherencia entre lo que dice y lo que expresa, por lo tanto, sus respuestas emocionales son una expresión adecuada a la situación.

5.3. LENGUAJE

La paciente hace uso de un lenguaje coherente, espontaneo y muy coloquial. Mantiene reactiva a las indicaciones del entrevistador. Su discurso es rápido y en ocasiones entrecortado.