Formato de historia clinica.

...

Llena de Pánico

Agresivo

Fea

Deforme

Desagradable

Repulsivo

Deprimido

Solitario

Sin Amor

Culpable

Incomprendido

Aburrido

Cansado

Confuso

Inseguro

Conflictivo

Pesaroso

Afectivo

Inteligente

Simpático (poco)

Atractivo

Seguro

Considerado

M) INTERESES ACTUALES, PASATIEMPOS Y ACTIVIDADES:_______________________________

_____________________________________________________________________________

N) ¿EN QUE OCUPA LA MAYOR PARTE DE SU TIEMPO LIBRE____________________________

_____________________________________________________________________________

Ñ) ¿CUÁL ES EL ULTIMO GRADO ESCOLAR QUE COMPLETO? __________________________

_____________________________________________________________________________

O) HABILIDADES ESCOLARES (MATERIAS FUERTES Y DEBILES): _________________________

________________________________________________________________________

P) ¿SIEMPRE FUE SEVERAMENTE INOPORTUNO O SEVERAMENTE FASTIDIADO?____________

Q) ¿HACE AMIGOS FACILMENTE? _______________________________ _________________

R) ¿MANTIEN LA AMISTAD? _______ _____________________ _________ ___________

IV. D A T O S L A B O R A L E S.

A) ¿QUE CLASE DE TRABAJO ESTA USTED DESEMPEÑANDO AHORA? ____________________

B) ¿QUÉ TIPOS DE TRABAJOS TUVO EN EL PASADO____________________________________

C) ¿LE SATISFACE SU TRABAJO ACTUAL? _____________ ___________________

D) ¿EN QUE ESTA USTED INSATISFECHO? __________________ _________________

E) ¿CUANTO GANA? ____________ ¿CUÁNTO GASTA? ______________

F) AMBICIONES: PASADAS ____________________________________________________

PRESENTES ___________________________________________________________________

V. I N F O R M A C I O N S E X U A L.

A) ACTIVIDADES PATERNALES HACIA EL SEXO (POR EJEMPLO: ¿HUBO INSTRUCCIÓN SEXUAL EN CASA?) ________________ ________________________________________

B) ¿CUÁNDO Y COMO OBTUVO SU PRIMER CONOCIMIENTO ACERCA DEL SEXO? ___________

C) ¿CUÁNDO LLEGO A TENER CONOCIMIENTO DE SUS PROPIOS IMPULSOS SEXUALES? ______

D) ¿TUVO ALGUNA EXPERIENCIA DE ANSIEDAD O SENTIMIENTOS DE CULPA SURGIDOS POR LA MASTURBACION? _____________________ ________ ___________________

E) MENCIONE CUALQUIER DETALLE QUE CONSIDERE RELEVANTE EN SU PRIMERA RELACION SEXUAL O EN LAS SUBSECUENTES_________ _______________________________

F) ¿ES SATISFACTORIA SU VIDA SEXUAL? _________________________ ___________

G) DE INFORMACION ACERCA DE ALGUNA RELACION HOMOSEXUAL Y/O HETEROSEXUAL SIGNIFICATIVA: _____________________________________________________________

H) ¿SE INHIBE USTED SEXUALMENTE DE ALGUNA MANERA? ________ ________________

VI. H I S T O R I A M E N S T R U A L

A) ¿A QUE EDAD TUVO SU PRIMERA MENSTRUACION? _____________ _________________

B) ¿TUVO ALGUNA INSTRUCCIÓN AL RESPECTOS O REPRESENTO UN CHOQUE PARA USTED? __

C) ¿ES USTED REGULAR? ______________________________________________________

DURACION: __________________________________________________________________

D) ¿TIENE USTED DOLORES? _____________________________________________________

E) FECHA DE SU ÚLTIMO PERIODO: __________ ___________________________________

F) ¿SUS PERIODOS AFECTAN SU ESTADO DE ANIMO? __________________________________

VII. H I S T O R I A M A T R I M O N I A L

A) ¿CUÁNTO TIEMPO HA ESTADO CASADO? _________________________________________

B) ¿CUÁNTO TIEMPO CONOCIO A SU PAREJA ANTES DEL MATRIMONIO?_______________

C) EDAD DEL ESPOSO (A) _______ _

OCUPACION DEL ESPOSO (A) ______ __ _

D) ESCRIBA CON SUS PROPIAS PALABRAS LA PERSONALIDAD DE SU ESPOSO (A): ___________

E) EN QUE AREAS HAY COMPATIBILIDAD: _____________________ _______

F) ¿CÓMO SE HAN LLEVADO CON SUS PARIENTES? (INCLUYENDO HERMANOS, HERMANAS, CUÑADOS ETC.) _________________ _ ____ ____

G) ¿CUÁNTOS NIÑOS TIENEN? ________________________________________

H) ¿ALGUNO DE SUS HIJOS HA PRESENTADO PROBLEMAS ESPECIALES?______________________________________________________________

I)