ANALISIS CONCEPTUAL DE LAS EPS E IPS Y EL REGIMEN CONTRIBUTIVO

...

Por otro lado, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), son las encargadas de la administración y prestación del servicio.

La EPS constituye un esquema de aseguramiento. Se encargan de la afiliación de usuarios al Sistema, del recaudo de las cotizaciones en ejercicio de una función delegada por el FOSYGA[7], administración de las IPS y garantía del plan integral de salud obligatorio establecido en las políticas públicas expedidas por el Ministerio. El Fondo delega el recaudo de las cotizaciones a las EPS, para que estas descuenten conceptos tales como Unidad de Pago por Capitación (UPC) y prestaciones derivadas de la licencia de maternidad y/o paternidad y accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, y a su vez, devuelva la diferencia para el cumplimiento de sus funciones. La UPC constituye el valor que el Sistema reconoce a las EPS por cada afiliado y sus beneficiarios para garantizar la prestación de los servicios de salud, es decir, es el porcentaje que el Fondo le compensa a las EPS por concepto de prestación y administración del servicio.

Las EPS, dentro del ámbito de sus funciones, pueden hacer cobros además del aporte hecho por el cotizante con el fin de ayudar a financiar el Sistema y regular la utilización del servicio de salud. Tales como el copago y la cuota moderadora. Para diferenciarlos, hay que tener en cuenta que el copago es un pago realizado por los beneficiarios para acceder a servicios especiales tales como cirugías, gastos de hospitalización y apoyos terapéuticos. Por otro lado, la cuota moderadora es un pago realizado tanto por cotizante como beneficiario para acceder a servicios básicos tales como citas médicas, medicamentos, entre otros.

La prestación del servicio lo organiza y garantiza la EPS, directa o indirectamente, a través de las IPS. Su función principal es prestar servicios en su nivel de atención a afiliados y beneficiarios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

La diferencia de las EPS con las IPS, es que esta ultima esta instituida por clínicas, hospitales, profesionales independientes de salud y servicios de transporte especial de pacientes, entre otros. Mientras que las EPS son las encargadas de la afiliación de los cotizantes y sus pagos. Estas organizan y garantizan la prestación de los servicios establecidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). En este orden de ideas, una EPS puede estar vinculada con varias IPS para garantizar la prestación del servicio de salud.

La prestación del servicio de salud se materializa con un conjunto de beneficios dispuestos en políticas públicas formuladas por el Ministerio. Tales como el Plan Obligatorio de Salud (POS), el Plan de Atención Complementaria (PAC) y el Plan de Atención Básica (PAB).

El POS es el conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos que obligatoriamente deben prestar las EPS a los cotizantes y sus beneficiarios, financiado por el UPC y constituye un derecho para todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El PAC es el conjunto de beneficios opcional y voluntario financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria[8]. Constituye una serie de actividades, intervenciones y procedimientos que no son indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o recuperación de la salud, es decir, adicional al POS.

Y por último, el Plan de Atención Básica, dirigido y administrado Estado, encargado de la promoción de la salud, prevención de enfermedades, vigilancia de la salud pública y control de los factores de riesgo de todos los habitantes del territorio colombiano. Ejercido bajo completa gratuidad, obligatorio a toda la población y complementario al POS.

- CONCLUSIONES

El Sistema General de Seguridad Social en Salud se encuentra instituido y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y el Decreto 780 de 2016. Así, en virtud de la universalización del mismo, surgen dos regímenes que dependen de la capacidad económica de los individuos: el régimen contributivo y el régimen subsidiado.

El régimen contributivo, al cual nos referimos, se refiere a la vinculación de individuos y sus familias al Sistema, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización. Los familiares del cotizante entran al Sistema bajo la calidad de beneficiarios.

El Estado coordina el Sistema a través de ciertas instituciones y organismos como el Ministerio de Salud y Protección Social, que es el encargado de la formulación y dirección de las políticas públicas y normas que establecen el Sistema. Adscrito al Ministerio, el FOSYGA administra y regula el recaudo de aportes de los cotizantes al Sistema; y la Superintendencia Nacional de Salud, que vigila y controla el cumplimiento de normas que establecen el Sistema.

Por otro lado, la administración y prestación del servicio de salud está a cargo de las EPS e IPS. Las EPS se encargan de la afiliación de usuarios, administración de las IPS y el recaudo de cotizaciones de sus afiliados por delegación del FOSYGA, con el fin de que este último le compense a las EPS una suma dineraria denominada UPC por cada afiliado y prestaciones derivadas de la licencia de paternidad y/o maternidad y enfermedades y accidentes derivados de la actividad laboral. El porcentaje restante corresponde a la financiación parcial del régimen subsidiado, promoción de la salud y riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, es decir, garantía de solidaridad del Sistema. Las IPS son las encargadas de la prestación de los servicios médicos incluidos en el POS.

La prestación de los servicios médicos constituye un sistema integrado de beneficios que a su vez instituyen derechos tanto para los que estén afiliados como para los que no.

El POS es un plan de beneficios, tales como medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos, establecido y dirigido por el Estado a los cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema. Constituye una obligación por parte de las EPS su financiación mediante la UPC. Complementario a este, el PAB, bajo la total responsabilidad del Estado, gratuito y obligatorio para toda la población, es el conjunto de medidas tendientes a la promoción y vigilancia de la salud pública y prevención de enfermedades que afecten a la colectividad.

Por último, el PAC se encuentra conformado por todos aquellos servicios médicos especiales no contenidos en el PAB o POS, financiado con recursos diferentes a la cotización obligatoria realizada por los afiliados. Cabe resaltar que dichos servicios resultan opcionales y voluntarios frente al