Shock Hipovolémico en Cirugía.

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1. Sudoraciones, piel pálida, frialdad

2. Disminución de la diuresis3.Hipotensión4.Taquicardia

5. El shock Hipovolémico generalmente no nos da coma, nos daletargo, irritabilidad del paciente.6.No aplicar Diazepam en estos pacientes porque losconducimos a la muerte.Paciente que viene con un TEC a la emergencia, sudoroso, pálido,sin trauma de otro lugar como tórax………….. Este paciente no tienechoque Hipovolémico porque en la bóveda craneal no se pueden

acumular 750cc de sangre, así que no me puede dar un choque,solo se simulan los síntomas de este, otra es la mujer posparto quepierden 300cc en el parto no pueden caer en choque Hipovolémico.Que pasa si yo tengo 500cc en la cavidad craneal, lo que pasa esque esa cantidad de sangre me desplazo el cerebro y se va a morirde una herniación cerebelosa.Donde podemos perder grandes volúmenes de sangre?... en cadaHemitórax se pueden perder de 2-7L, en la cavidad Abdominal sepuede perder todo el volumen sanguíneo, en Fracturas de FémurProximal por cada cm que aumenta se puede perder 1L, fracturasde Columna, fracturas de Pelvis. Los pacientes traumatizadosmueren ya sea por una Contusión Cerebral Severa y por unaPerdida Masiva. El Aneurisma de la Aorta Abdominal es una causade perdida sin traumatismo.Que parámetros tengo yo que ver en un paciente con choqueHipovolémico:

➢ frecuencia Cardiaca

➢ presión arterial

➢ frecuencia respiratoria, si hay hipoxia se aumenta esta y nosdará al inicio una Alcalosis Respiratoria.

➢ alteraciones de la conciencia, no coma

➢ Diuresis, es una de los grandes parámetros

➢ Gasto cardiaco, necesitamos tener un catéter

➢ Hematocrito, es de control nada mas

➢ Acido Láctico

➢ Glicemia esta se eleva tanto en procesos inflamatorios comoen traumatismos

➢ Gases Arteriales, esto nos demuestra si hay hipoxia

➢ Presión Venosa Central, si esta entre 5-15mmHg esta normal,esta es con un catéter en la aurícula derecha.

➢ Mejor medida si un paciente esta en hipovolemia: Presión enCuña de la Arteria Pulmonar, se puede meter el catéter hastala punta de la Arteriola Pulmonar y con un baloncito que tieneme mide el valor adecuado de cuanto volumen necesita elpaciente.Cual es el manejo que tengo que hacerle al paciente:

➢ Soluciones Cristaloides que son parecidas al plasma y con lamisma osmolaridad, que son la SSN o el Lactato de Ringer.

➢ Si hay perdida de sangre se ponen Cristaloides primero ydespués Glóbulos Rojos, se usan con 750cc o 1000cc endelante.

➢ Si hay pérdida de plasma, igual siempre primero Cristaloidesy luego Plasma.

➢ Se ponen de 1-2L en catéteres gruesos y 2 vías si es posible

➢ En un paciente joven y atleta se revisa primero a ver si notiene una IC.

➢ Siempre valorar en los extremos de la vida, o en las quetienen patología de base de corazón.

La perdida máxima que soporta de sangre un organismo: se hablade 60% como perdida máxima, a veces se puede perder mas porejemplo en una herida de corazón que se pierden hasta 4L.

SHOCK POST-0PERAT0KIO

El shock postoperatorio puede presentarse bajo la forma hipovolémica y normovolémica. Ejemplo del primer tipo, que es secundario a la disminución del volumen circulante por pérdida sanguínea o de plasma, es el causado por la hemorragia procedente de la herida, por la hemorragia que cae en la luz intestinal o por la que inunda la cavidad peritoneal. A éstas hay que agregar las pérdidas en el "tercer espacio" que se observan en las peritonitis y en la obstrucción mecánica del intestino. En el grupo normovolémico de shocks postoperatorios hay que incluir el shock séptico, que es principalmente debido al efecto depresivo de las endotoxinas de las bacterias gram-negativas sobre la musculatura capilar y sobre el lecho venular, y el shock neurogénico o vasogénico, condicionado por la pérdida del control simpático de los vasos, que conduce a marcada vasodilatación arteriolar y venular (28). Gurd (29) hace una clasificación clínica de las causas de hipotensión postoperatoria y, fuera de los enunciados, incluye déficits o excesos en electrolitos, desequilibrio ácido-básico, insuficiencia respiratoria, causas cardíacas, causas endocrinas, idiosincrasias a drogas, reacciones transfusionales y anafilaxia. El shock por endotoxinas resulta de una septicemia por gram-negativos. Es una complicación catastrófica, a menudo inesperada, consiguiente a manipulaciones quirúrgicas de los tractos gastrointestinal, urinario o biliar y del sistema reproductivo femenino (30). Merece mención, por el hecho de ser prevenible, el cuadro clínico de hipotensión y shock progresivo que puede ocurrir en pacientes con insuficiencia adrenal cortical o medular, siendo el más frecuente el causado por la administración preoperatoria de esteroides exógenos o que se presenta por adrenalectomía bilateral con inadecuada terapéutica de mantenimiento postoperatorio. A pesar de todo el progreso obtenido, las peritonitis continúan siendo lasmáximas aportadoras de shocks postoperatorios.