Documento: Shock I

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Shock en Trauma

La primera causa de shock en trauma, por ejemplo, en el caso de un paciente que lo atropelló un camión (politraumatizado), es hipovolémico; la segunda, tercera y cuarta causa también y es que recién la 5° causa puede ser cardiogénica u otra causa, como el shock séptico. Lo más importante es que, en un paciente politraumatizado que está hipotenso, no hay que empezar a buscar cosas como un traumatismo cervical alto (pensando en un shock neurogénico), lo primero es buscar el sangrado y determinar qué es lo que lo que lo llevó al shock; si se ha descartado un sangrado como causa, recién se debe buscar el shock neurogénico y/u obstructivo.

Lo más importante es que en un paciente politraumatizado y en shock se busque el sangrado.[pic 4]

En la tabla se muestra que dentro de las causas de shock en trauma, la primera es hipovolémica y, de estas, la primera es hemorrágica; pueden ser hemorragias externas, como laceraciones, contusiones y fracturas. Dentro de las hemorragias internas puede ser por hemorragia intratoráxica, peritoneal, retroperitoneal y fracturas. Puede ser por un tercer espacio, por ejemplo, un paciente que sufre un choque automovilístico donde el auto estalla y, con ello, el paciente se quema: es un politraumatizado y además un gran quemado, lo que no es raro de ver. Al ver la tabla se observa que siempre hay que buscar hipovolemia. Luego se podría pensar en las causas obstructivas como el taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión, la contusión miocárdica (se refiere que puede haber un shock cardiogénico por falla de bomba por una contusión miocárdica). Otros diagnósticos que se pueden considerar son la ingesta de medicamentos.

Causas de Shock Cardiogénico [pic 5]

Es una lista larga; dentro de la falla de bomba se encuentran los grandes infartos (como de un 40% del ventrículo); también pueden existir infartos pequeños que generen un shock cardiogénico (por ejemplo, en un adulto mayor que ya ha tenido 6 infartos, teniendo una fracción de eyección disminuida y que además sufre un nuevo infarto; lo que le queda de corazón es casi puo tejido cicatricial, por lo que si se infarta otra vez, puede presentar un shock cardiogénico) o un pacuente que se reinfarte.

Otras condiciones: cardiopatía terminal, miocarditis, etc.; es decir, cualquier cosa que no permita que el corazón funcione puede generar un shock.

En esta imagen se observa una forma de enfrentar al paciente en shock (en caso de no saber el tipo de shock que tiene el paciente, esta es una propuesta de algoritmo).[pic 6]

Lo primero es preguntarse si este paciente tiene historia de trauma: ¿es un politraumtizado? Si la respuesta es sí, se debe buscar un shock hemorrágico, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y contusión cardiaca.

Si el paciente no tiene historia de trauma, preguntar si ha tenido evidencia de hemorragia, vómito o diarrea; si la respuesta es SÍ, aplicar volumen. Si la respuesta es NO, evaluar si el paciente tiene fiebre o hipotermia, si la respuesta es SÍ, ¿este paciente tendrá un shock séptico?: se debe comenzar el tratamiento de la sepsis y controlar el foco infeccioso; también se deben considerar pruebas tiroideas (este tipo de shock es más raro; puede verse en el shock mixedematoso o en el caso de una insuficiencia suprarrenal).

Si no ha tenido trauma, hemorragia, fiebre ni hipotermia, ¿en el ECG hay evidencia de isquemia, el paciente presenta dolor torácico o tendrá factores de riesgo para enfermedad coronaria? Si es así, se tiene un shock cardiogénico, por lo que si la respuesta es SÍ, se debe tratar como tal. Considerar además la posibilidad de un TEP.

Estos pacientes raramente presentan hipotensión con bradicardia, ya que si se tiene hipotensión, el acto reflejo es compensar con taquicardia; en caso de que eso se presente, se deben considerar drogas inotrópicas negativas, función tiroidea y sospechar una crisis de Addison. Si la respuesta es NO, ¿tendrá una hipoxemia inexplicada?, donde se tendrá que descartar un TEP masivo; si la respuesta es NO, preguntar si hay dolor abdominal y considerar que la causa del shock podría ser una hemorragia abdominal.

Si llega un paciente con exantema, por ejemplo, un paciente de 20 años y que además está hipotenso ¿tendrá un shock anafiláctico?

Todas estas preguntas se deben realizar en poco tiempo, ya que no es tan taxativo como en el caso del IAM; de todas formas, el paciente es tiempo dependiente: mientras más se demora el diagnóstico, más mortalidad se tiene.

Recordar que, en el caso del shock distributivo y el shock séptico, son clásicamente descritos como hiperdinámicos, donde los pacientes están “calentitos”; en los otros tipos, como hay redistribución vascular, los pacientes están fríos.

Shock Neurogénico:

Si se tiene a un paciente en shock y con bradicardia, pueden ser tres causas:

- Intoxicación con beta-bloqueadores: intoxicación, por ejemplo, con propanolol, donde el cuerpo no es capaz de responder al shock.

- Crisis de Adisson o un coma mixedematoso profundo: en el hipotiroidismo hay hipotermia y bradicardia (todo “hipo”).

- Shock Neurogénico: Esta es otra gran causa; por definición presenta hipotensión con bradicardia, es el más fácil de clínicamente identificar.

Caso Clínico: Paciente traído por el SAPU en estado de ebriedad, que presentaba una herida contusa gigante en el cráneo y otra herida interna. Fue traído sin inmovilización cervical y sin tabla y fue llevado a pabellón para suturarlo. La historia era que se había caído hacia adelante y que se golpeó; cuando llegó, estaba en buenas condiciones generales. Mientras se estaba realizando la sutura, el paciente tuvo un comportamiento raro; se tomó la PA y estaba en 80/40 con una FC de 40 lpm, se llevó al paciente inmediatamente a reanimación, donde se indagó en todo lo posible hasta que se cuestionó esta respuesta con bradicardia: se hizo examen neurológico y no tenía reflejos desde el ombligo hacia abajo, donde además no movía las piernas; se tomaron radiografías y tenía fractura cervical compatible con sección medular. Luego se llevó a Valparaíso y fue operado.

Al recabar la historia, se supo que el paciente estaba tomando con unos amigos; el tipo se desmayó hacia adelante, pero luego se dobló hacia atrás y la silla