ANALISIS DEL MANUAL DE ACREDITACION

...

4-AMBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC)

CARACTERISTICA

EM QUE APLICA

FUNDAMENTO

REQUERIMIENTO

DIAGNOSTICO LOCAL

BRECHAS

AOC

1.1

Elementos medibles

1,2 SI APLICAN

Existe en el hospital y la unidad el sistema de alerta en caso de emergencia.

Equipo encargado de capacitar controlar el buen estado y funcionamiento de este procedimeinto

Se constata en terreno que existe el procedimiento pero el sistema no esta operativo aun

AOC

1.2

EM 1,2,3 SI APLICA

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

AOC

1.3

EM 1,2,3,4 SI APLICA

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

AOC

2.2

EM

1 SI APLICA

2 SI APLICA

3 SI APLICA

4 SI APLICA

Existe (MANUAL) documento de carácter institucional para entrega de turnos.

Con umbral de cumplimiento .

Se deja registro en ficha clínica de datos mínimos a informar y registrar por cada estamento (enfermeras, matronas, médicos)

Se constata en terreno que hay entregas de turno de enfermeras sin firmar

5-AMBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

AMBITO

CARACTERISTICAS

E.M. QUE APLICA

FUNDAMENTO

REQUISITOS

DIAGNOSTICO

LOCAL

BRECHAS

R.H.

2.2

R.H. N°1 SI Aplica

El HCUCH de la Unidad de Hematología Oncológica cuenta con Programas de Orientación, para Médicos, enfermeras, y ayudantes de Enfermería, que permite asumir un rol en forma integral, de la mejor manera. Para otorgar la mejor seguridad al paciente.

Cumplir con este programa de orientación para médicos, enfermeras y ayudantes de enfermería.

Permitir con esta disposición la encargada de este programa.

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

R.H. N°2 SI Aplica

A marzo del 2015 se alcanzara el 100% del cumplimiento de las medidas para prevenir infecciones asociadas al acceso vascular de pacientes de QMT en unidad de oncología y UHO 1 y 2 *mejora de9,5% para alcanzar la meta propuesta.

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

R.H.3.1

R.H. N°2 Aplica

Considerando la cobertura del personal capacitado en esas temáticas, por estamento y servicio, se plantea una ejecución anual de ambos cursos con la finalidad de permitir que el personal sea capacitado cada 5 años.-

Por ello, la cobertura esperada, es aquella que permita que todas las personas que realizan funciones clínicas al lado de los pacientes, reciban una actualización en estos temas al menos cada 5 años.

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

R.H.4.1

R.H. N°2 Aplica

El documento institucional corresponde al “Programa de salud ocupacional para el personal expuesto a agentes químicos”, del año 2012, con actualización cada 3 años, en el cual se describe el examen de salud al personal involucrado en la manipulación y administración de drogas antineoplásicas

Existe documento y encargado de controles para prevención de riesgos de ccitostaticos.

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo

R.H. N°3 Aplica

En el documento existe un informe de cumplimiento en el que se describen las acciones realizadas a los 11 funcionarios de hematología oncológica expuestos a la manipulación y exposición a citostaticos, quedando en forma anual, para mayo 2013 el próximo informe.

Se verifica, el mantener y cumplir este elemento medible en el tiempo.

R.H. 4.2

R.H. N°1 Aplica

Existe documento (s) detallando procedimiento establecido para el manejo de accidentes relacionado con: 1. Sangre o fluidos corporales de riesgo.

2. Medicamentos antineoplásicos.

Dentro de la estructura mínima, los documentos cuentan con:

- Titulo

- Versión n° 2 en ambos

- Fecha de elaboración marzo y mayo del 2015 respectivamente.

- Vigencia 5 y 3 años respectivamente.

Revisados por Jefe de Prevención de Riesgo del HCUCH.

Se verifica, el mantener y cumplir este