Abordaje anterior a la columna cervical media, baja y dorsal alta. Técnica quirúrgica paso a paso.

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Elementos vasculares y neurales a tener en cuenta en la disección: Nervio hipogloso, Nervio de Jaffé. Paquete vásculo-nervioso cervical.

Para evitar la lesión del hipogloso hay que identificarlo en principio y tener en cuenta su relación con el vientre posterior del digástrico y el triángulo anatómico de Farabeuff limitado a nivel anteroinferior por el tronco tirolinguofacial, a nivel anteroinferior por el hipogloso y posterior por vena yugular interna.

El nervio de Jaffé hay que identificarlo ya que su lesión puede producir caída de la comisura labial y alteraciones sensitivas, se encuentra en el cuadrilátero de Foggiolini limitado arriba por el borde inferior del maxilar inferior abajo una línea imaginaria que pasa 1,5 cm por debajo del borde inferior del maxilar superior. Atrás borde anterior del esternocleidomastoideo y adelante la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores del maxilar inferior

Para evitar la lesión de los elementos del paquete vasculo-nervioso del cuello (yugular, carótida, neumogástrico) debe orientarse el plano de disección para no dirigirse hacia el esternocleidomastoideo.

Paquete visceral del cuello: deben utilizarse separadores para evitar que el paquete visceral (esófago, faringe) se cruce en el campo quirúrgico y pueda sufrir lesiones. En caso de que haya lesiones de alguno de estos elementos hay que repararlas en el momento junto al equipo de cirugía de cabeza y cuello si es necesario.

Marcación del cuerpo vertebral: Una vez que alcanzamos la cara anterior del cuerpo vertebral realizamos una marcación bajo radioscopia utilizando un Abocath doblado en forma de “z” y apoyado sobre la cara anterior, de esa forma evitamos lesiones a nivel medular.

Cierre: Unimos el omohioideo que quedó reparado previamente con puntos separados y luego hacemos un cierre del plano subcutáneo con puntos separados. El cierre cutáneo lo realizamos mediante una sutura intradérmica. La colocación de drenaje se realiza o no según cada caso en particular.

Discusión: A continuación se discutirán distintos puntos controversiales.

- La elección del lado. El lado derecho suele ser más cómodo para personas diestras aunque existe mayor riesgo teórico de lesionar el nervio recurrente derecho por tener el asa más alto. En cuanto al lado izquierdo hay riesgo de lesionar el conducto torácico si es un abordaje muy bajo.

- Puede optarse por incisión vertical u horizontal. La incisión vertical se realiza siguiendo el borde del esternocleidomastoideo y se recomienda cuando hay que hacer una exposición de varios cuerpos vertebrales aunque esto también es motivo de controversia. La incisión horizontal se prefiere para abordar uno o dos segmentos (aunque en nuestro centro se prefiere esta incisión incluso en abordajes amplios).

- En cuanto a la marcación radioscópica vs. anatómica del nivel optamos por la combinación de ambas para disminuir el margen de error a la hora de ubicar el nivel.

- La colocación de drenaje de partes blandas durante el cierre Si bien es un abordaje en el cual el sangrado es mínimo y se diseca por planos naturales como fue descripto previamente, un hematoma cervical puede comprometer la vida del paciente. Por lo cual se observa antes del cierre a una presión arterial mínima de 70 mm Hg (TAM) que no haya ningún tipo de sangrado y en ese caso cerrar sin drenaje puede ser una opción.

Conclusión: Se ha descripto como nota técnica el abordaje cervical anterior a la columna cervical media y baja describiendo sus pasos, detalles y puntos claves a tener en cuenta a la hora de realizarlo. Podemos concluir que este abordaje es de gran utilidad para el neurocirujano en formación y el conocimiento de sus pasos y detalles técnicos debe ser incorporado y manejado minuciosamente para poder acceder a la resolución de un gran número de patologías en la región expuesta.

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