Antecedentes Personales No Patológicos

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OIDO: proporcionadas y simétricas, sin perforaciones, buena hidratación y sin lesiones evidentes a la inspección. Lóbulos sin masas, lesiones al dolor o palpación.Membrana Timpánica permeable, con color gris aperlado, presencia de vibrisas, sin cuerpos extraños, presenta secreción normal y sin lesiones.

OJOS: iris color café, Isocoricos, sin lesiones internas o hemorragias aparentes, enmarcados por cejas pobladas, delineadas, sin descamaciones, sin presencia de lesiones, sin presencia de dolor y edema. Al realizar el fondo de ojo se observaron pequeñas arterias oculares y la papila óptica claramente.

NARIZ: recta, sin lesiones superficiales. Fosas nasales simétricas. Vellosidades características normales, sin secreciones o pólipos, mucosa rosada y húmeda. Tabique en la línea media, evidente bilateralmente. Sin edema en senos paranasales. No presenta dolor a la palpación de los mismos. Fosas nasales permeables. Sin alteraciones del I par craneal.

BOCA: Labios delgados simétricos e hidratados. Lesión de tipo costra de aproximadamente 1cm en labio inferior. Encías con color característico sin lesiones, no presenta dolor a la palpación. Mucosa bucal pálida ligeramente deshidratada. Dentadura completa. Paladar blando y duro sin lesiones con mucosa característica. Úvula normal, simétrica e hidratada, con coloración adecuada. Amígdalas sin alteraciones. Reflejo de arcada positivo. Sensibilidad a los sabores presentes. Sin alteraciones en pares Craneales: V, VII, IX, X y XII.

CUELLO: Cuello cilindroide, tamaño simétrico y corto, sin alteraciones en la piel, presenta edema leve, sin tumefacciones, coloración al resto del cuerpo. Tráquea en la línea media; sin distensión yugular. Tiroides y cartílagos movibles al tragar. Bordes tiroides no palpables, no se detectan aumentos ni nódulos. Gama de movimientos completa y fuerza normal. Sin alteraciones en XI y XII par craneal.

TÓRAX: Tórax amplio, simétrico, a la inspección se observa coloración de acuerdo al resto de la piel, sin cicatrizaciones, sin manchas. Presenta catéter Majurcar insertado en posición subclavicular derecha, sin datos de infección, permeable a la hemodiálisis, con limitación de la movilidad del diafragma. Movimientos respiratorios homogéneos. Se reconocieron las delimitaciones anatómicas. Sin roce o dolor a la palpación sobre las costillas u otra prominencia ósea.

Cardiaco: A la inspección de choque de la punta presente, a la palpación lo identificamos en el sexto espacio intercostal y la línea medio clavicular. A la percusión se delimita área cardiaca con sonido mate. Ruidos cardiacos normales, rítmicos y de buen tono. Sin presencia de soplos.

Respiratorio: Amplexación y Amplexión disminuido. Frémito vocal normal. Sin dolor a la palpación, a la percusión encontramos sonido de claro pulmonar. A la auscultación, campos pulmonares (murmullo vesicular) libres sin crepitancias o sibilancias y sin dificultad respiratoria.

ABDOMEN: Abdomen plano, depresible, piel de coloración uniforme. Cicatriz umbilical céntrica bien delimitada sin protrusiones, temperatura igual al resto del cuerpo, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio e hipogastrio, peristalsis normoactiva, sonido timpánico a la percusión, con presencia de exantema comentado anteriormente y algunas petequias.

EXTREMIDADES: Con fuerza 5/5 daniels, no limitación de movimientos, con trofismo, llenado capilar distal normal, miembros pélvicos normorreflexicos, pulso pedio presente, trofismo y fuerza conservada, sensibilidad plantar sin alteraciones, con presencia de edema Godette (+), llenado capilar distal normal y con exantema no pruriginoso. Babinski positivo flexor bilateral. Reflejos normales.

Diagnostico Sindromático:

Síndrome de Vena Cava Superior

Diagnostico Presuntivo

Edema facial secundario a reflujo de vena cava superior

Laboratoriales

16/02/2014: 5,400 leucocitos, Hb de 15.3, Hto 44.9, y plaquetas de 128,000

19nfocitos 49.1%

PLAN:

Hemodialisis L M V 3 horas volumen de filtrado 1.5L, flujo 500ml/Hr

Heparina 1000UI/bolo, 250 UI hora durante la hemodialisis

Medicamentos:

Prednisona tabletas de 5mg cada 12 hrs via oral

Azatriopina tabletas 50 mg cada 24 Hrs Via oral

Calcitriol Tabs 1 cada 24 hrs via oral

Sulfato Ferroso tabs 1 cada 24 hrs

Omeprazol capsulas 20mg Cada 24 horas via oral

Eritropoyetina 6mil UI IV tres veces por semana

LABORATORIO: Se realizara Rx AP de Tórax para valorar la colocación del cateter

PRONOSTICO: Reservado a evolución