Biología del complejo pulpodentinario.

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Algunos de los cambios en los tejidos que se producen pueden tener efectos positivos sobre el resultado del tratamiento, por ejemplo, por la reducción de la permeabilidad de la dentina, con lo que se reduce o previene la entrada de bacterias, agentes tóxicos y alergénicos a la pulpa.

En la mayoría de los casos donde la preparación se extiende más allá de la lesión de caries, la dentina es más vulnerable porque no ha sido sometida a los mecanismos naturales de defensa iniciados por el proceso de la caries.

Las reacciones potenciales de la estructura dentinaria pueden variar, dependiendo de la condición de los odontoblastos afectados, la edad del paciente, grado de desgaste, y todo lo que puede haber afectado al tejido.

En los dientes de las personas jóvenes, la dentina de la periferia puede ser verdaderamente afectada, y por lo tanto quedar más permeable que la dentina de la parte central de la preparación de la cavidad. Esta situación requiere una atención especial en la protección de la periferia de la cavidad durante la preparación de la corona.

También es importante tener en cuenta que los márgenes cavosuperficiales de las restauraciones con frecuencia se encuentran en cemento. Este tejido es bastante diferente al esmalte y dentina, y tiene su propio patrón de reacción que requiere consideraciones especiales. El cemento cervical acelular es delgado, y puede ser fácilmente dañado o perdido durante los procedimientos de restauración, y, la dentina cervical expuesta, puede resultar en sensibilidad postoperatoria.

La sensibilidad después de un tratamiento restaurador a veces plantea un problema.

La dentina puede estar expuesta al entorno oral directamente, o indirectamente a través de grietas en la interface diente-restauración.

Si la dentina está expuesta, los contenidos de los túbulos dentinarios se pueden mover debido a las influencias térmicas o gradientes osmóticos. Este tipo de sensibilidad es de corta duración.

Por otro lado, la sensibilidad puede ser el resultado de la inflamación pulpar y es de duración más larga.

La resolución de la sensibilidad depende de la obliteración de los túbulos afectados con formación de dentina terciaria en sus extremos pulpares.

El desarrollo de la sensibilidad postoperatoria depende de un número de factores, incluyendo el tipo de material restaurador utilizado.

Las restauraciones de amalgama muestran una menor sensibilidad, si se utiliza una base de vidrio ionómero o un revestimiento de resina o barniz. En este caso la profundidad de la cavidad, es decir, el espesor de dentina remanente, no parece afectar a la sensibilidad.

Una resina hidrófilica, también se puede utilizar para sellar la dentina para aliviar las molestias asociadas con la sensibilidad posoperatoria.

Reacciones a caries

Los cambios tisulares asociados a la progresión de caries son diferentes si ésta es de rápida o lenta progresión. Los cambios orientados a la reducción de la permeabilidad dentinaria con menores alteraciones pulpares se asocian con la caries de progresión lenta, mientras que reacciones dentinarias defensivas pobres acompañadas de reacciones pulpares a menudo graves, son características de la caries de progresión rápida.

Estas diferencias se acentúan por los cambios locales en la fisiología del complejo pulpo-dentinario, incluyendo el efecto de la alta presión de fluido tisular en la pulpa.

Algunas lesiones cariosas no se caracterizan por una lenta o rápida progresión, ya que muestran fases cíclicas en diferentes momentos de su desarrollo.

Las lesiones que progresan lentamente se caracterizan por un temprano incremento en la mineralización de la dentina afectada. Esta mineralización ocurre mientras el proceso de caries se encuentra en el esmalte, es decir, antes de que llegue a dentina. Se supone que la permeabilidad del esmalte está incrementada y que esta fisiología alterada del esmalte estimula la hipermineralización de la dentina mediante el aumento de la formación dentina peritubular altamente mineralizada. En el momento que la lesión de caries llega a la dentina, algunas de las sales minerales disueltas que se re precipitan dentro de los túbulos y formar una "zona transparente” hipermeneralizada en la dentina subyacente a la dentina desmineralizada por caries (Fig. 3); ambos tipos de reacciones dentinarias son importantes, ya que en conjunto reducen la permeabilidad de la dentina.

A nivel histológico, podemos observar cambios relativamente pequeños en la región odontoblasto-predentina, pero es evidente un aumento de la formación de dentina terciaria reaccionaria tubular. La mayor parte de los odontoblastos originales sobreviven, aunque pueden ser algo más cortos (Fig. 4). La reducción de la altura de los odontoblastos que forman dentina terciaria reaccional no es compatible con el aumento de la producción de matriz. Este aumento de matriz debe resultar en un aumento de organelos intracelulares y por lo tanto en células más grandes. Es probable que las células subodontoblásticas y una nueva generación de odontoblastos contribuyan a la producción de matriz bajo estas condiciones.

La frecuente falta de una zona libre de células asociadas con la formación de dentina terciaria indica una afluencia de células a la zona subodontoblastica. Estas células pueden tomar parte en la dentinogénesis terciaria. Si el odontoblasto original continua formando dentina, los túbulos se extienden desde la dentina primaria dentro de la dentina secundaria y terciaria, es decir, estas vías de la pulpa se mantienen abiertas.

La región subodontoblastica se mantiene prácticamente sin alteraciones morfológicas, pero la zona libre de células a menudo está ausente, posiblemente debido a la fisiología alterada de la zona. Por otro lado, los componentes que normalmente se encuentran incluyen fibroblastos, células indiferenciadas y células dendríticas.

Las condiciones fisiológicas y las reacciones potenciales en esta región son mediadas por el número de odontoblastos subyacentes y su actividad secretora. Si los odontoblastos originales son destruidos, la formación de dentina terciaria queda bajo el control de las nuevas células tipo-odontoblastos; los túbulos dentinarios no se continuarán entonces desde la dentina primaria hasta la pulpa.

La rápida progresión de la caries, resulta en menos reacciones de defensa