Capítulo 3: Gestión de progresión y complicaciones de la enfermedad renal crónica

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3.1.10: Sugerimos que en los niños con enfermedad renal crónica (en particular aquellos con proteinuria), BP baja a consistentemente lograr lecturas sistólica y diastólica de menos de o igual a los 50 percentil para la edad, sexo y altura, a no ser que la consecución de estos objetivos está limitada por signos o síntomas de hipotensión. (2D)

3.1.11: Sugerimos que un BRA o IECA debe utilizarse en niños con ERC en los que el tratamiento con antihipertensivo fármacos está indicado, con independencia del nivel de proteinuria. (2D)

Estas declaraciones están redactados para mantener la coherencia con la guía de práctica clínica KDIGO para la gestión de

Presión arterial en la ERC, 10, donde la lógica y completa evidencia detrás de las declaraciones se pueden encontrar. Al detallar objetivos de PA, reconocemos que no hemos hecho recomendaciones o sugerencias en relación con los límites inferiores de BP. Los riesgos de exceso de tratamiento deben ser considerados cuando específicamente tomar decisiones sobre disminución de la PA y esto está encapsulado en las dos primeras declaraciones de directrices.

ERC y el riesgo de lesión renal aguda

3.1.12: Recomendamos que todas las personas con enfermedad renal crónica son considerados de mayor riesgo de lesión renal aguda. (1A)

3.1.12.1: En las personas con enfermedad renal crónica, las recomendaciones detallados en la Guía KDIGO AKI se deben seguir para la gestión de los que están en riesgo de lesión renal aguda durante intercurrentes enfermedad, o cuando investigada y procedimientos que es probable que aumenten el riesgo de lesión renal aguda. (No graduado)

RAZÓN FUNDAMENTAL

Los datos observacionales sugieren una fuerte asociación entre preexistente ERC y AKI. El reconocimiento de que los pacientes con ERC pueden ser más susceptibles a AKI es el propósito de la anterior conjunto de los estados. Sin embargo los problemas, tales como la forma metodológicas ERC y AKI se definen en los estudios clínicos y la estadística ajustes por falta de uniformidad de las comorbilidades entre las diversos estudios pueden afectar a la validez de las asociaciones observadas.

Estas declaraciones serían aplicables en pediatría, aunque el los datos no están disponibles para este problema específico.

Evidencia base

ERC se designa como un factor de riesgo de lesión renal aguda debido a la asociación epidemiológica entre los dos. 263 264 Un número de estudios en una variedad de entornos reportan una asociación entre ERC y AKI preexistente. 265-271 ERC es un potente predictor de disminución aguda de la función renal después de la exposición al contraste radiológico, 272 cirugía mayor, 273 y otras condiciones médicas. 274 Hsu et al. 14 compara la tasa de filtración glomerular MDRD pre-hospitalaria de 1764 miembros adultos de la Kaiser Permanente del Norte Sistema de atención de salud de California que desarrolló la diálisis que requieren AKI durante la hospitalización, con 600.820 personas que no lo hizo. En comparación con una tasa de filtración glomerular basal de referencia del Z60 ml / min / 1,73 m 2, una TFG de línea de base de 45 a 59 ml / min / 1,73 m 2 era asociado con una odds ratio (OR) ajustadas de intrahospitalaria AKI de 1,66 (IC del 95% 1,40 a 1,97). Para valores de FG de 15-29 ml / min / 1,73 m 2, la OR ajustada para AKI hospitalaria fue del 20.42 (IC 95% 17,40-23,96). La presencia de diabetes, hipertensión, y proteinuria aumentó la probabilidad de desarrollar intrahospitalaria AKI, con OR ajustada de 1,99 (IC del 95% 1,78-2,23), 1,55 (IC del 95% 1,37 a 1,76) y 2,84 (95% CI 2,52-3,19), respectivamente. Los autores concluyeron que la ERC es el principal factor de riesgo de lesión renal aguda durante la hospitalización. UN en contraste enfoque por Singh et al. AKI definido como dialysisrequiring insuficiencia renal aguda. 275 Debido a que la decisión clínica dializar un paciente está frecuentemente influenciada por una mayor Crs general, la presencia de acceso vascular para hemodiálisis, o consideración progresión de la enfermedad renal terminal inevitable, esta definición de AKI podría sesgo hacia la captura más casos de IRA en pacientes con ERC.

Por otra parte, en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, la progresión de la ERC a enfermedad renal terminal puede ser a veces difícil de separar de insuficiencia renal aguda sobre crónica. Un estudio de cohortes por Lafrance et al. seguido de una población con ERC se hace referencia en British Columbia durante una mediana de 19,4 meses después de alcanzar una TFG de r30 ml / min / 1,73 m 2. Cuarenta y cinco por ciento tenía al menos un episodio de IRA. 276 En otro estudio de cohorte de 920.985 adultos en Alberta, Canadá con al menos un ambulatorio medición de la creatinina sérica y proteinuria y que no requieren diálisis crónica, con riesgo de ingreso aumentó con AKI más pesada la proteinuria y la reducción de la TFG. 16

Relevancia Internacional

La incidencia de IRA en poblaciones con ERC puede ser diferente en todo el mundo, o tienen diferentes etiologías. Aún no está claro cuáles son las tasas de recuperación de la IRA están en la enfermedad renal crónica población, y cómo éstas varían en todo el mundo dependen

en la causa y duración de la IRA.

Las áreas de controversia, confusión, o no consenso Los datos se mezclan en el valor de la restricción de proteínas, los valores lo que puede conseguirse en la población general, y el nivel de FG a los que se deben instituir. No obstante, la Grupo de Trabajo consideró que a fin de cuentas no hay datos suficientes para apoyar una reducción de proteínas en la dieta en individuos seleccionados.

Es importante evitar este consejo en aquellos con evidencia de o en riesgo de desnutrición.

Consideraciones pediátricas

Una revisión Cochrane aborda esta cuestión en los niños por 292 examinar dos ECA con un total de 250 niños de determinar el efecto de la restricción de proteínas en una serie de

variables. El riesgo relativo de progresión a enfermedad renal terminal en la baja en proteínas restringido en comparación con el grupo normal fue de 1,12 (IC del 95% 0,54 a 2,33). A los dos años, la progresión de la enfermedad renal no era significativa, medida por el cambio en el aclaramiento de creatinina: diferencia media 1,47