Caso clínico ELEAM

...

1.72 x 1.72 2.95

Control de peso mensual

Medición estado nutricional

Mes

Peso

Talla

IMC

Estado nutricional

Enero

76.600

1.72

26.7

normal

Febrero

76.000

1.72

25.69

normal

marzo

75.900

1.72

25.66

normal

Abril

72.200

1.72

25.42

normal

Mayo

75.400

1.72

25.49

normal

Junio

76.400

1.72

25.82

normal

julio

75.400

1.72

25.40

normal

Examen físico segmentario

- Cabeza: paciente normo céfalo, presenta correcta postura y alineamiento. Su cabello es corto, con buena higiene, sin presencia de lesiones ni parásitos.

- Ojos: pupilas isocoricas, escleras limpias sin presencia de secreciones, correcta simetría y el paciente utiliza lentes.

- Oídos: con buena higiene y no presenta problemas de audición.

- Nariz: correcta higiene, sin ninguna anomalía, mucosas hidratadas, tabique nasal alineado y vía aérea permeable.

- Boca: no presenta prótesis, dentadura incompleta.

- Cuello: móvil, sin adenopatías o masas.

- Tórax anterior: se encuentra indemne y el ritmo respiratorio se encuentra normal.

- Tórax posterior: sin evaluación

- Abdomen: sin ninguna anomalía, depresible, blando e indoloro, no se palpan masas.

- Extremidades superiores: sin movilidad el lado izquierdo y el derecho normal.

- Manos: piel reseca y uñas cortas

- Extremidades inferiores: en la extremidad del lado izquierdo presenta hemiparesia y el lado derecho buena movilidad.

- Pies: piel reseca, uñas cortas y buena higiene.

- Genitales: presenta dermatitis

Diuresis y deposiciones positivas en pañales.

Pautas aplicadas en ELEAM

Índice de barthel:

Mide el nivel de dependencia del adulto mayor, para clasificar su nivel de dependencia.

Total

Severo

20-35

Moderado

40-55

Leve

≥60

independiente

100

Registro de índice de Barthel

Fecha

puntaje

3 de abril del 2013

20 puntos

24 de febrero del 2014

10 puntos

28 de agosto del 2014

5 puntos

30 de abril del 2014

5 puntos

30 de junio del 2014

5 puntos

28 de octubre del 2014

5 puntos

29 de diciembre del 2014

5 puntos

[pic 5]

Pauta de evaluación de capacidad de manejo de dinero

[pic 6]

Resultado: Adulto mayor es capaz de manejar su dinero.

Índice de Katz

Este índice se basa en la evaluación de independencia o dependencia funcional del paciente; bañarse, vestirse, ir al baño, transferirse, continencia y alimentación.

[pic 7]

Test de memoria acortado SPMSQ-PFEIFER

Resultado (Test aplicado el 01/04/13 y 13/11/14): Dos errores, Función intelectual intacta.

[pic 8]

Informe psicológico 19/06/2014

Apariencia general: limpia

Condición motora: producto de un accidente vascular perdió gran parte de su movilidad y circula en silla de ruedas con la ayuda de otras personas.

Memoria: conservada, aunque manifiesta