Diabetes Mellitus: Las Bases Inmunológicas de la Enfermedad

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El resultado es un incremento de la glucemia, un descenso progresivo de la utilización celular de glucosa y un incremento de la utilización de las grasas y las proteínas. (4) La lesión de las células beta del páncreas o las enfermedades que alteran la producción de insulina pueden causar lo que es conocido como diabetes mellitus tipo 1. La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) puede producirse a cualquier edad, incluida la adulta, después de trastornos que conducen a la destrucción de las células beta pancreáticas. La DMT1 suele empezar de manera brusca, en tan solo unos días o semanas, con tres manifestaciones fundamentales: 1) hiperglucemia; 2) aumento de la utilización de las grasas con fines energéticos y para la síntesis de colesterol en el hígado, y 3) pérdida de las proteínas orgánicas.

Aproximadamente el 5 a 10% de las personas con diabetes mellitus presentan la forma de tipo 1 de la enfermedad. Las personas que padecen dicha enfermedad no son obesas y muestran gran incidencia de cetosis y acidosis. En el plasma, se detectan anticuerpos contra células beta, y los criterios actuales es que la DMT1 es predominantemente una enfermedad mediada por linfocitos T. También se identifica una susceptibilidad genética definida. La principal alteración genética se ubica en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6, de tal modo que las personas con algunos tipos de antígenos de histocompatibilidad tienen propensión mayor a presentan la enfermedad. (5)

Diabetes Mellitus Tipo 1: Patogenia

La DMT1 representa 5 a 10% de los casos de diabetes y es consecuencia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta de los islotes, lo que produce deficiencia total o casi total de insulina. Los estudios de asociación con posibles genes y estudios recientes de asociaciones genómicas amplias han identificado más de 20 loci adicionales que confieren susceptibilidad genética a la DMT1 (INS, PTPN22, CTLA4 e IL2RA entre otros).

La mayor parte de los individuos con

DMT1 no tienen antecedentes familiares de este trastorno y los genes que confieren susceptibilidad génica se encuentran en una fracción significativa de la población no diabética. La primera anomalía fisiológica detectable en sujetos es la perdida de la primera fase de la secreción de insulina estimulada por glucosa. Ante esto pueden detectarse anticuerpos contra células de los islotes en suero (autoantígenos conocidos incluyen la insulina, glutamato descarboxilasa, proteína tirosina fosfatasa IA-2[ICA-512], y transportador de zinc 8 [SLC30A8]). Se desconoce el estímulo desencadenante para el proceso autoimunitario, pero predomina la exposición al virus u otros agentes ambientales obicuos.

Los estudios histopatológicos de páncreas humano durante el periodo prediabético y al momento de la presentación son bastante limitados, pero modelos en animales de DMT1 muestran infiltrados de linfocitos T con predominio de células CD8+. La destrucción de células beta es mediada por inmunidad celular, y también hay evidencia de que las células infiltrativas producen agentes inflamatorios locales como TNF-alfa, INF-gamma e IL-1, todos los cuales pueden ocasionar la muerte de las células beta.

La destrucción de estas últimas ocurre en un periodo de meses o años y cuando se destruyen más de 80%, sobreviene hiperglucemia y se establece el diagnóstico clínico de DMT1. En ocasiones la presentación clínica de la DMT1 es con una enfermedad simultánea (síndrome viral) y esto puede ocasionar cetoacidosis diabética; en otras ocasiones, los síntomas típicos de diabetes llevan al diagnóstico. La mayor parte de los pacientes reportan varias semanas de poliuria y polidipsia, fatiga y pérdida de peso significativo y a menudo súbita. Algunos adultos con aspecto fenotípico de DMT2 (obesos, que no requieren insulina al inicio) tienen autoanticuerpos contra las células de los islotes, lo que sugiere destrucción de células beta mediada por mecanismos autoinmunitaria de expresión latente del adulto (LADA, latent- autoinmune diabetes of adults) (6)

Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus

Se puede diagnosticar por 3 métodos diferentes y es necesaria para la confirmación en los días subsiguientes por cualquiera de los mismos: 1) Glucemia basal alterada en estado preprandial en plasma venoso es igual o superior a 100mg/dL. Sin ingesta calórica en al menos las 8 horas previas a la determinación (glucemia basal

2) Glucemia al azar (en cualquier momento del día independientemente a la ingesta calórica) en plasma venoso ≥200 mg/dL, en presencia de síndrome diabético caracterizado por 4P: poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplicable de peso. 3) Glucemia en plasma venoso ≥200 mg/dL a las 2 horas, durante la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa, tras sobrecarga oral de 75 g de glucosa.

En la mayoría de los pacientes el diagnostico de diabetes mellitus se realiza basándose únicamente en los valores de glucemia basal y se resera la prueba de tolerancia a la glucosa para casos donde existan dudas diagnósticas. Cuando el valor de glucemia de un paciente se encuentra alterado, pero no alcanza cifras diagnósticas de diabetes, este se clasifica en: glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa. En casos de GBA y TOG alteradas, existe un riesgo elevado para estos pacientes de complicaciones cardiovasculares y de desarrollo de la enfermedad.

La determinación de cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) es útil como indicador crónico de la glucemia y se recomienda como un método de seguimiento de evolución de la enfermedad. El riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares y microvasculares en el paciente diabético, se reduce cuando la HbA1c alcanza un valor

Cambios metabólicos en la DMT1

Las anomalías metabólicas de la DMT1 son consecuencia de una carencia de insulina que afecta profundamente al metabolismo en tres tejidos: el hígado, el músculo y el tejido adiposo.

1. Hiperglucemia y cetoacidosis: los niveles elevados de glucosa y cetonas en sangre son las marcas distintivas de la diabetes mellitus tipo 1 no tratada. La hiperglucemia está causada por un aumento de la producción hepática de glucosa, combinado con una disminución de su utilización periférica (músculo y tejido adiposo tienen elGLUT-4 sensible a insulina). La cetosis es consecuencia de una mayor movilización de los ácidos grasos del tejido adiposo, combinada con una aceleración de la B-oxidación hepática de los ácidos grasos y de la síntesis del 3-hidroxibutirato