Enterocolitis Antecedentes Personales no Patológicos.

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EXPLORACIÓN FÍSICA

- Peso: 52 Kg

- Talla: 167 metros

- Índice de masa corporal (IMC): 18.64

- Presión arterial (TA): 105/90 mm Hg

- Temperatura: 36.3 °C

- Pulso: 100 pulsaciones por minuto

- Frecuencia respiratoria (FR): 20 rpm

- Frecuencia cardiaca (FC): 77 latinos por minuto

Inspección general.

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, mesomórfico, sin disminución del estado de alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, funciones mentales superiores conservadas, cooperadora, integra, con adecuada coloración de tegumentos y mucosas, pupilas sin alteraciones, lenguaje de velocidad y volumen apropiados, fascie no característica, actitud libremente escogida, buen estado de higiene y aliño, marcha con pasos cortos y lentos, sin movimientos anormales.

Cabeza:

Cráneo normocéfalo, cuero cabelludo no graso con coloración e hidratación adecuada, implantación y coloración de cabello adecuada, motilidad ocular conservada pupilas reactivas y esclerótica normal, reflejo fotomotor presente bilateral, glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada, sin presencia de secreciones purulentas, mucosas hidratadas y sin presencia de palidez, cejas completas, ojos aparentemente normales a la inspección, pabellones auriculares con adecuada implantación, conducto auditivo externo limpio, nariz con adecuada implantación, no presenta desviación del tabique nasal, labios, lengua y paladar sin alteraciones.

Cuello:

Cuello cilíndrico, brevilineo, con pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular, sin palpación de adenomegalias, no refiere dolor tipo pulsátil, glándula tiroides y tráquea sin alteración, no se auscultan soplos en carótida.

Tórax:

Área precordial: A la inspección no se observa choque de la punta en 5°to espacio intercostal izquierda en línea medioclavicular izquierda. A la palpación sin datos de compromiso. A la percusión se muestra área de matidez en todos los focos pulmonares. A la auscultación:

Foco aórtico: Se ausculta el cerrado de las válvulas sigmoideas de manera limpia y sin ruidos agregados, con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.

Foco pulmonar: Se escucha el ausculta de las válvulas, con ruidos no sordos y limpios en sístole y diástole y sin ruidos agregados. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.

Foco tricúspide: Se ausculta el cerrado de las válvulas AV de manera limpia y sin ruidos agregados. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.

Foco mitral: Se ausculta el cerrado de las válvulas AV. Con adecuado ritmo, intensidad y frecuencia.

Abdomen:

Abdomen blando, depresible, sin deformidades, sin presencia de hiperestesia, no doloroso a la palpación superficial y profunda, timpánico a la percusión, peristalsis conservada. Puntos ureterales negativos.

Extremidades:

Extremidades superiores integras, simétricas, eutróficas, fuerza muscular 4/5, reflejos osteodentinosos presentes.

Extemidades inferiores, integras, simétricas, fuerza muscular 4/5 con reflejos osteodentinosos presentes, no hay eritema, ni hiperestesia, sin edema y con buen llenado capilar.

Exploración neurológica:

Paciente orientada en tiempo, lugar y persona, funciones mentales superiores adecuadas.

Funciones mentales superiores:

Grado de conciencia: 15/15 escala de Gasglow

Memoria: Anterógrada y retrograda valoradas al preguntar su nombre y quienes en que año nació.

Calculo: Se le hacen preguntas de sumas la paciente de 7 en 7 contestando correctamente, en cambio al hacer operaciones de resta el paciente tiene complicaciones para realizar las operaciones.

Lenguaje: Claro, coherente y congruente.

Abstracción: Se le pregunto que interpretaba con el refrán “camarón que se duerme se lo lleva la corriente” y el menciono “aquella persona que se descuida y día pasar una oportunidad ya no la recuperara el tiempo que perdió”

Concentración: Se le pide que repita el refrán que se le menciono anteriormente y realiza la acción con éxito.

Marcha: Se le pidió a la paciente que caminara en línea recta y se observaron pasos adecuados, sin presencia de balanceo de brazos, pisa primero con talón para terminar con la pinta del pie, la dorso flexión del pie está presente.

A la valoración de pares craneales se observa:

- I par olfatorio: Se pidió a la paciente que cerrara los ojos y tapara una fosa nasal, después se dio a oler chocolate, y se hizo lo mismo del lado contra lateral y la paciente detecto el olor con éxito.

- II par óptico:

- Agudeza visual: Presenta una agudeza visual adecuada. No usa anteojos.

- Fondo de ojo: Relación arteria vena 2:3 conservada, disco óptico normal, papila óptica ovalada de color rojo-anaranjado con bordes bien delimitados, retina de coloración roja-anaranjada. Área macular de color rojo más oscuro en la retina y en su centro está presente la fóvea como una mancha oscura central.

- Campimetría por confrontación: La paciente detecta los movimientos de las manos que realice para inspeccionar a una altura similar que los detecte, se inspeccionan puntos visuales superior, inferior, lateral derecho y lateral izquierdo.

- III IV y VI par motores oculares: Movimientos oculares en la motilidad extrínseca del ojo que se valoraron con el seguimiento de la mano del inspector formando una H, la apertura de ambos ojos es simétrica. No hay presencia de estrabismo ni desviación lateral de la cabeza como compensación. La mirada no presenta alteraciones de divergencia ni convergencia.

En la exploración de la motilidad ocular intrínseca se exploraron las pupilas