“FENÓMENOS INVOLUTIVOS, CURATIVOS Y EVOLUTIVOS DEL PUERPERIO ATENCIÓN DE LA PUÉRPERA"

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Fig Nº1: Reducción del volumen del útero y descenso paulatino de su fondo en los días que siguen al parto.

¡¡ NO OLVIDAR¡¡

Todos estos cambios a nivel del útero son posibles por:

- El descenso de los niveles

hormonales determinados por la expulsión de la placenta.

- Las características de la

musculatura uterina susceptible de contraerse y retraerse; sabemos que inmediatamente que el útero pierde su contenido, se retrae firmemente presentando una consistencia leñosa denominada "Globo de Seguridad de Pinard" que liga los vasos rotos de la superficie interna del útero, especialmente en las primeras horas del parto.

El músculo uterino en el postparto a través de sus características retráctiles y contráctiles favorece:

- La hemostasia de los vasos

sanguíneos rotos por el efecto de las "Ligaduras Vivas de Pinard".

- Expulsión de los loquios.

Cuello Uterino y Segmento Inferior: El cuello uterino reduce a 2 o 3 cm rápidamente después del alumbramiento y permanece así hasta el término de la primera semana del puerperio, en que se reduce a 1 cm. El cuello uterino no recupera su aspecto anatómico de nulípara y el orificio cervical adquiere una disposición transversal en lugar de circular, generalmente con pequeños desgarros (Fig Nº2). A medida que el orificio se contrae, se engruesa el cuello y el canal se corrige. El examen histológico inmediato al parto revela edema y hemorragia casi generalizada. El epitelio endocervical queda casi intacto, con algunas áreas de denudación parcial. Desde el cuarto día se produce regresión de la hipertrofia glandular e hiperplasia del embarazo y reabsorción de la hemorragia intersticial.

El segmento inferior marcadamente adelgazado por su desarrollo durante la gestación, se contrae y retrae pero no en forma tan enérgica como el cuerpo del útero.

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Fig Nº2: Orificio cervical externo redondo en nulíparas y se observa transversal en multíparas.

- Trompas de Falopio.-

Los cambios que se pueden observar en las trompas son principalmente a nivel histológico. En la primera semana después del parto las células secretoras muestran reducción en número y tamaño. Al término de la segunda semana el epitelio tiene características observadas en la menopausia, con marcada atrofia y ausencia parcial de los cilios. Sin embargo, entre la sexta y octava semana la estructura epitelial es similar a la de la fase folicular.

- Vagina e Introito.-

La vagina se encuentra lisa, con inflamación y muy poco tono después del parto. A las tres semanas, la vascularidad, edema e hipertrofia que se produjeron por el embarazo y el parto se reducen de manera notable. El tercio inferior de la vagina sufre generalmente laceraciones superficiales múltiples, pero ya a la tercera semana recupera el aspecto pregestacional, y queda en algunas ocasiones cierto grado de relajación muscular que se evidencia por un cisto o rectocele y por una mayor apertura del introito vaginal. Algunas zonas remanentes que se desgarran en el parto, al cicatrizar toman el aspecto de pequeñas papilas denominadas carúnculas mirtiformes. Los labios mayores y menores en forma paulatina adquieren su coloración normal al igual que su turgencia y pilosidad.

Procesos Involutivos a Nivel General.

- Cambios Hematológicos.-

Volumen sanguíneo: Durante el embarazo el volumen sanguíneo aumentó significativamente, llegando al término o cerca de este a un 40 - 45% mayor que el de las mujeres no embarazadas o sea unos 1000 ml y el volumen total es de 5 a 6 litros. La hipervolemia inducida por el embarazo es necesaria para cubrir las demandas del útero grávido con su sistema vascular sumamente hipertrofiado Este aumento fue consecuencia de un incremento del volumen plasmático y de la masa eritrocitaria. A pesar del aumento de la eritropoyesis (por un incremento de 2 a 3 veces los niveles plasmáticos maternos de eritropoyetina), las concentraciones de hemoglobina y eritrocitos, así como el valor del hematocrito, se encuentran ligeramente disminuidos durante el embarazo normal, esto se debe a que el aumento del volumen plasmático es mayor que el aumento que sufre la masa eritrocitaria que es en promedio de un 35% (450 ml). En un estudio en el cual el hierro se encontraba fácilmente disponible para la eritropoyesis materna, Prirchard y Hunt (1958) documentaron una concentración promedio de hemoglobina al término del embarazo de 12,5 g/dl. Las cifras normales en su límite inferior en un hemograma a las 34 semanas son de 3.750.000 de glóbulos rojos por mm y un hematocrito de 35%.

El promedio de pérdida de sangre para un parto vaginal normal es de 400 a 500 ml y en el parto por cesárea con frecuencia es de más de 1000 ml. La pérdida de las funciones endocrinas de la placenta reduce la vasodilatación; el lecho vascular se reduce del 10 a 15% al eliminar la circulación uteroplacentaria, y el líquido extravascular se excreta por los riñones.

Los cambios de volumen sanguíneo, comienzan con un aumento transitorio de 15 a 30% en el volumen sanguíneo circulatorio de 12 a 48 horas después del parto, por movilización del líquido extravascular (por ejemplo edema) y la diuresis. Esto produce un efecto de hemodilución con reducción del hematocrito y aumento del gasto cardiaco. En el tercer día después del parto, el volumen sanguíneo se redujo 16% con respecto a los incrementos en relación con el embarazo, para continuar con un descenso gradual hasta llegar a un 40% en la 6ª semana.

Componentes Sanguíneos: El recuento leucocitario presentó variaciones considerables durante el embarazo normal. Por lo general oscila entre 5.000 y 12.000 ml. Durante el trabajo de parto y la fase temprana del puerperio estos valores pueden aumentar significativamente y llegar hasta 25.000 o más, aunque la concentración promedio oscila entre 14.000 y 16.000/ml. La causa de este incremento se desconoce, pero la misma respuesta se observa durante el ejercicio físico intenso e inmediatamente después.

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