Interrogatorio Directo. Antecedentes Heredo Familiares

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Piel y mucosas: lesiones dérmicas primarias (mácula, pápula, placa, nódulo, tumor, vesícula, ampolla, fístula, pústula, escama, queratosis) y secundarias (escama, costra, escara, grietas, atrofia, liquenificación, cicatriz) interrogados y negados.

Síntomas Generales :

Astenia, adinamia, fiebre, cambios en el peso corporal, hiporexia, anorexia.

Exploración Física

Inspección General (habitus exterior)

Paciente masculino, de edad igual a la cronológica referida, integro, despierto,facies no característica, con funciones mentales superiores conservadas (normales), adecuado aliño, bien conformado, de constitución endomorfica, sin movimientos anormales, actitud libremente escogida.

Signos Vitales / Somatometria

TA 130/90 FC90x’, FR24x’, Temp 36.5 GC, Glucometria capilar 235 mg,

Peso: 85 Kg, Estatura 1.65 mts, Perimetro

Exploración por regiones

Cabeza, de forma y volumen normal, no se observan malformaciones, ni otras alteraciones, no se palpan deformidades, no tumoraciones o hundimientos, sin alteraciones en la piel cabelluda, Cara se observan ojos con adecuados movimientos, con respuesta a los estímulos luminosos adecuada, pirámide nasal de forma normal, simétrica, narinas permeables, refiere percepción de olores de forma correcta, cavidad oral con mucosas húmedas, adecuada coloración, orofaringe de coloración normal, no se observan secreciones o descargas posteriores, amígdalas sin alteraciones, lengua rosada, húmeda, adecuada sensibilidad. Cuello cilíndrico con movimientos de rotación y fexo-extension normales, pulsos carotideos normales en intensidad, tráquea central y desplazable, Torax de forma y volumen normal, movimientos ventilatorios adecuados, movimientos de amplexion y amplexacion normales, transmisión de la voz en los diferentes segmentos normal, se palpa choque de la punta en el sitio normal a la, percusión se escucha claro pulmonar, auscultación murmullo vesicular presente, adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar, área cardiaca con tonos cardiacos normales con frecuencia y ritmo normal, sin tonos agregados ( soplos, reforzamientos, galope, etc. . .) Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, se observa cicatriz de apendicetomía, peristalsis audible y normal, palpación por cuadrantes sin dolor, no signos patológicos, sin datos de irritación peritoneal, Genitales sin alteraciones aparentes, de forma y volumen de acuerdo a sexo, no se observan secreciones por meato urinario, ni otras alteraciones tacto rectal no se realiza (no aplica al padecimiento actual), Extremidades superiores integras, simétricas, normo tróficas, temperatura y pulsos conservados y normales, arcos de movimientos normales ( fuerza y sensibilidad normal),llenado capilar 2 “, Extremidades inferiores simétricas, integras, hipotroficas, piel con seca con tendencia presentar escamas, con manchas color ocre predominio en tercio inferior de ambas piernas, se observa cicatriz quirúrgica en cara interna de rodilla izquierda, arcos de movimiento normales, temperatura y pulsos conservados, llenado capilar 3 segundos, reflejos miotáticos normales, Columna sin deformidades aparentes ni alteraciones en su forma y volumen, a la digito-presión de musculatura paravertebral n o refiere alteraciones y no se encuentran puntos gatillo, lasage ausente, resto de exploración sin datos en este momento que comentar.

Paciente no refiere haber ingerido algún medicamento para la molestia.

IMPRESIÓN DX DOLOR TORACICO DE ETIOLOGIA A DETERMINAR

Síndrome isquémico Coronario Agudo del tipo de Infarto Agudo al miocardio CEST

Descartar Angina Inestable de Reciente Inicio

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA

PIRA MIDE DIAGNOSTICA.

Dx Sindromatico: Sx dolor torácico

Dx anatómico: fibra cardiaca se necrosa por isquemia sec. a oclusión de la oclusión arterial

Dx Etiologico : Pb isquémico , ya que cuenta con factores de riesgo.

Dx FSP: El dolor se manifiesta por disminución o falta de aporte de oxigeno a la fibra cardiaca por oclusión de los vasos coronarios, sec a placas de ateroma. Con las consecuencias de falla cardiaca y repercusión sistémica.

Dx Nosológico: Síndrome isquémico Coronario agudo del tipo de IAM CEST

DX integral:

Masculino de la sexta década de la vida, acude a esta unidad por presentar un cuadro caracterizado por dolor torácico de inicio súbito, acompañado de descarga vegetativa, portador de factores de riesgo con HAS, DMD, Dislipidemia, por lo que se realiza protocolo de estudio y tratamiento en el que se le realiza un ECG observando desniveles positivos del segmento ST en DII, DIII y AVF, integrando el diagnostico de Infarto Agudo al Miocardio postero-inferior por lo que se inicia terapia tromolítica y tratamiento farmacológico anti isquémico optimo, monitoreo continuo, vigilancia estrecha y se solicita valoración por la unidad coronaria( por cardiología, o traslado a unidad para valorar angioplastica) Se informa a familiar de estado de gravedad con pronóstico reservado a evolución.