Los traumatismos raquimedulares fueron considerados por largo tiempo patologías de pésimos pronóstico desde el punto de vista de supervivencia e invalidez.

...

[pic 1]

El ligamento transverso del atlas es quien mantiene en posición fija a la apófisis odontoides, una vez roto este ligamento la odontoides se puede desplazar hacia atrás determinando gran daño medular. El axis o segunda vértebra cervical se puede fracturar a nivel del pedículo (fractura de Schneider ) (fig. 2). y a nivel de la apófisis odontoides la cual pude se apical, ístmica y basal de acuerdo a los segmentos de la misma (Fig. 3).

[pic 2] [pic 3]

1- Dorsales: el segmento dorsal tiene condiciones favorables y desfavorables que favorecen y desfavorecen los traumatismos en esta zona. Dentro de las condiciones favorables tenemos que este segmento posee articulaciones laterales con las costillas que hacen que sea más estables, los elementos que la integran tienen mayor resistencia y las apófisis articulares tienen una orientación hacia abajo que no permite que los traumatismos directos penetren con facilidad al contenido neural. Por otro lado las condiciones desfavorables son que posee un estuche óseo muy estrecho, el contenido neural es puramente medular y su irrigación es muy precaria.

2- Lumbares: este segmento tiene condiciones muy favorables que hacen que las lesiones a este nivel tengan mejor pronóstico, dentro de ellas tenemos la gran anchura del canal raquídeo, aquí no se encuentra medula, sino la cola de caballo; además existe una gran movilidad que permite gran flexibilidad.

∙ Lesión neural: una lesión neural puede o no estar acompañada de una lesión ósea. Mientras más alta sea la lesión neural peor será el pronóstico. La lesión neural puede estar ubicada a nivel medular, cono medular, cola de caballo o a nivel de la raíz espinal en su salida.

La lesión medular se puede clasificar desde el punto de vista anatomopatológico, al igual que los traumatismos de cráneo en:

1- Conmoción medular: donde existen mínimo cambios histológicos y la sintomatología es transitoria.

2- Contusión medular: hay cambio histológico demostrable con área medular de edema o hinchazón.

3- Laceración medular: existe destrucción microscópica de la medula que puede llegar a sección de la misma con formación posterior de cicatrices. Esta laceración se produce por fragmento de hueso, esquirla metálicas y luxaciones de vértebras.

En la anatomía patológica de la lesión de la medula espinal se ha demostrado experimentalmente que después de la fase inicial hay una progresiva autodestrucción, probablemente por vasoespasmo por liberación de sustancias inflamatorias.

En cuanto a la dimensión de la lesión medular ésta se puede clasificar en:

1- Lesión medular completa: es aquella en la que se encuentra una tetraplejía, en caso de lesión cervical, o una paraplejía, en caso de lesión dorsal, donde no se conseguido una mejoría motora o sensitiva una vez pasada las 24 horas del evento traumático. Primero aparece una parálisis flácida con hiporreflexia que en termino de días o semana cambia a hiperreflexia con automatismo medular quedando el paciente en ese estado de forma permanente; además trastornos esfinterianos y cambios vegetativos simpáticos que producen priapismo y anhidrosis cutánea. En los casos fatales de lesiones cervicales altas el paciente puede sufrir de dificultad respiratoria y muerte por parálisis tanto del diafragma como de músculos intercostales. Es muy común que los pacientes con lesión medular completa se presenten en estado de Shock medular, el cual es un estado donde hay hipotensión arterial con todas sus consecuencias por afección de la nervum-vasorum que inerva las paredes de los grandes vasos aumentando su complianza y secuestrando el gasto cardiaco. Por la misma razón hay confusión mental y formación de tromboembolismo que pueden migrar hacia el pulmón aumentando la dificultad respiratoria.

En respuesta a la lesión medular hay alteraciones electrolíticas, de las proteínas, del hematócrito y de algunas hormonas como la antidiurética (síndrome de secreción inadecuada); esto se debe a una respuesta catabólica aumentada en el periodo agudo.

En ocasiones aparece un cuadro abdominal grave caracterizado por hemorragias petequiales en hígado, bazo, riñones, peritoneo e intestino con dilatación intestinal, paro de fecales y de gases, hepatomegalia y esplenomegalia; cuadro que puede llevar erróneamente al quirófano y ocasionalmente a la muerte.

Esta lesión medular completa puede ser producida tanto por una sección medular anatómica (herida de arma de fuego, arma blanca, luxaciones) como por una sección fisiológica (contusión medular, onda expansiva, infarto medular).

2- Lesión medular incompleta: se sospecha desde el primer examen por la conservación parcial de la sensibilidad o de la fuerza muscular, debido a una lesión que no toma la totalidad de la medula dejando estructura libres. En ocasiones puede afectarse un segmento determinado y muy preciso de la medula produciendo los síndromes medulares incompletos de los cuales tenemos:

Síndrome de cordón anterior: hay paresia de los miembros y perdida del tacto superficial. Se conserva la sensibilidad termoalgésica, sensibilidad de posición de los músculos y articulaciones, y la sensibilidad vibratoria.

Síndrome de cordón posterior: hay alteración de la sensibilidad de posición de los músculos y articulaciones y vibratoria. Se conserva la sensibilidad y fuerza muscular.

Síndrome centromedular: ocurre a nivel cervical; se afecta la parte central de la medula apareciendo primero una parálisis flácida en extremidades inferiores ( por afección de la neurona motora del hasta anterior de la medula), luego a medida que la lesión progresa en sentido centrípeto se van lesionando los cordones y haces que se dirigen hacia las extremidades inferiores apareciendo una parálisis espástica en las mismas.

Síndrome de Brown-Sequard o Hemisección medular: en este síndrome hay un déficit motor del lado de la lesión (por afección del fascículo corticoespinal lateral), pero se conserva la sensibilidad; por lo contrario, en el otro lado de la lesión no hay déficit motor, pero hay trastorno de la sensibilidad (Fig. 4).

[pic 4]

La lesión de cono medular: puede encontrarse en fracturas de la primera vértebra lumbar, y lo característico es encontrar anestesia en silla de montar donde todo el periné presenta hipoestesia; hay alteraciones esfinterianas con conservación