PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA A UNA PACIENTE CON DIABETES GESTACIONAL

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2.9 Desarrollo del Proceso Atención Enfermería

- Valoración

Es la primera fase del Proceso Atención Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores; esta se llevará a cabo con estricto apego a la teoría de Virginia Henderson o Dorotea Orem, según sea el caso y utilizando como apoyo el instrumento de valoración (anexo 1) que orienta de manera didáctica para la revocación de los datos.

Sin embargo, para el cuerpo del trabajo será necesario presentar en el formato siguiente los hallazgos encontrados por cada una de las necesidades o requisitos hallados, sin dejar de lado las fortalezas que presenta el paciente o los buenos hábitos llevados a cabo ya que de ellos nos podemos apoyar para para las intervenciones de enfermería.

Esta etapa constituye el momento más importante ya que da el sustento a toda la elaboración de los diagnósticos y la propuesta de las intervenciones de enfermería.

Por ello es importante que la valoración sea completa e integral y que mantenga congruencia entre lo reportado, la patología y el estado general del paciente.

Todo lo obtenido en la valoración debe ser resultado de la interacción con el paciente, a través del interrogatorio, la entrevista y la exploración física, los datos NO DEBEN DE SER OBTENIDOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, sino resultado de la valoración de enfermería.

La valoración de enfermería deberá ser presentada bajo el siguiente formato.

- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre (sólo iniciales)

Edad

Nacionalidad

Religión

Escolaridad

Ocupación

- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.- incluya trasfondo y prácticas culturales, lugar de nacimiento, conoce creció, ambiente familiar en la juventud, posición de la familia, satisfacción con la vida en general, entretenimientos, intereses, orígenes de estrés, preferencias, asistencia médica, inmunizaciones, condiciones del hogar, miembros de la familia, mascotas, condiciones económicas, trabajo habitual, duración del empleo horario de trabajo, tensión física y mental, exposición a factores tóxicos, uso de instrumentos de protección laboral, hábitos y factores de riesgo, ejercicio, tabaquismo, consumo de sal, control de peso, consumo de alcohol, uso de drogas, actividad sexual.

- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.- incluya los principales antecedentes familiares o enfermedades genéticas de al menos al menos las últimas 3 generaciones; como por ejemplo: hipertensión, cáncer, enfermedad cardiaca, respiratoria o renal, accidente cerebrovascular o enfermedad tiroidea; asma u otras manifestaciones alérgicas, discrasia sanguínea, enfermedades psiquiátricas, tuberculosis, enfermedades reumáticas, diabetes mellitus, hepatitis u otra enfermedades familiares, abortos espontáneos y muertes neonatales que sugieran problemas genéticos, incluya la edad y la salud del cónyuge e hijos.

- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.- incluye su estado de alteración de la salud a lo largo de su vida, lo más conveniente es efectuar una lista con ellos y especificar las fechas y episodios de cirugías, enfermedades de la infancia (sarampión, parotiditis, varicela, tosferina, escarlatina, fiebre reumática, difteria, poliomielitis), enfermedades en la vida adulta (tuberculosis, diabetes mellitus, hipertensión, infarto al miocardio, enfermedad parasitaria) lesiones graves como traumatismos, laceraciones hepáticas, lesiones de médula espinal, fracturas, medicamentos que se consumen, alergias a fármacos.

- PADECIMIENTO ACTUAL.- contiene una descripción detallada del problema de salud presente con una descripción de todos los síntomas que pueden estar relacionados con el problema principal, describe su aparición de manera cronológica; especificando su inicio, localización, duración, características, factores agravantes y relacionados, factores de alivio, factores temporales, gravedad de los síntomas.

FORMATO DE VALORACIÓN

ASPECTOS A VALORAR

HALLAZGOS

Objetivos

subjetivos

Descripción General

Edad, raza, sexo, aspecto general, peso, talla, IMC, signos vitales (percentiles), destaque anomalías

Estado mental

Apariencia física y conducta, estado cognitivo (nivel de conciencia, respuesta a preguntas, razonamiento cálculo, memoria, tiempo de atención; puntuación de las pruebas mentales específicas), estabilidad emocional (depresión, ansiedad, alteración de contenido del pensamiento, alucinaciones), habla y lenguaje (calidad de la voz, articulación de palabras, coherencia, comprensión).

Piel

Color, uniformidad, integridad, textura, temperatura, turgencia, higiene, cicatrices, presencia de edema, sudoración excesiva, olor extraño, movilidad presencia y descripción de lesiones (tamaño, forma, localización, configuración, palidez), descripción ungueal (base de la uña, reborde, hoyuelos, descamación, firmeza de la placa, ángulo de la base, adherencia al lecho ungueal.).

Cabeza

Tamaño, contorno, aspecto del cuero cabelludo, posición, simetría, características faciales, tics, facies características, presencia de edema o hinchazón, arterias temporales, engrosamiento, dureza, dolor a la palpación.

OÍDOS

Configuración, posición, alineación de las orejas, nódulos, dolor a la palpación de los pabellones auriculares o de la región mastoidea, hallazgos otoscopicos en los conductos (cerumen, lesiones, exudado, cuerpos extraños), y en las membranas timpánicas (integridad, color, puntos de referencia, movilidad), audición.

Nariz

Aspecto externo de la nariz, permeabilidad, presencia de exudados, costras, eritemas, pólipos, alineación del tabique, presencia de edema o dolor a la palpación de los senos paranasales, discriminación de olores.