PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL PATOLOGICA

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La estructura del hígado va a seguir estrechamente las divisiones de la vena porta. Tras la división en ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos hepáticos, se encuentran juntos en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria interlobulillar y conductillos interlobulillares).

Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro la vena centrolobulillar. La confluencia de venas centrolobulillares da lugar a las venas hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se mezclan en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para elaborar los metabólicamente y sinterizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos, inflamatorios, etc., desestructuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta, conduciendo a la hipertensión portal porque este flujo vascular está obstaculizado.

El drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan hacia la cava inferior o hacia los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria hepática.

El aporte nervioso también le proviene del plexo celíaco que inerva al hepático, mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la arteria hepática.

FISIOLOGIA HEPATICA

El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como son:

- Producción de bilis: El hígado excreta la bilis a la vía biliar y de allí al duodeno. La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos.

- Metabolismo de los carbohidratos:

- Gluconeogénesis: Es la formación de glucosa a partir de ciertos aminoácidos, lactato y glicerol.

- Glucogenólisis: Es la formación de glucosa a partir del glucógeno.

- Glucogenosíntesis: Es la síntesis de glucógeno a partir de glucosa.

- Eliminación de insulina y de otras hormonas.

- Metabolismo de los lípidos:

- Síntesis de colesterol.

- Producción de triglicéridos.

- Síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno, factores III, V, VII, IX y XI.

- Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina.

- Transformación del amonio en urea.

- Depósito de múltiples sustancias como glucosa en forma de glucógeno, vitamina B12, hierro, cobre.

- En el primer trimestre del embarazo, el hígado es el principal órgano de producción de glóbulos rojos. A partir de la semana 42 de la gestación, la médula ósea asume esta función.

Fisiopatología (2)

Los bebés, generalmente producen bilirrubina de forma excesiva, debido a diferentes causas:

- Mayor número de glóbulos rojos circulantes en la sangre que en su gran mayoría son provenientes de la madre (con poco tiempo de vida) y también propios que debido a la corta edad poseen igualmente poco tiempo de vida. Al morir un glóbulo rojo el factor hem (de la molécula hemoglobina, encargado de unirse al oxígeno que inspiramos para transportarlo en el cuerpo) en su interior, es transformado por la enzima hemooxigenasa en biliverdina, luego esta molécula se transforma en bilirrubina debido a la acción de la enzima biliverdina reductasa (NADPH). La bilirrubina producida hasta el momento se denomina indirecta, puesto que se encuentra completamente libre y no está ligada a ninguna otra molécula, acto que la convertiría en bilirrubina directa. Entre las variadas propiedades que posee la bilirrubina indirecta se encuentra la facultad de pasar sin dificultades la barrera hematoencefálica y a su vez producir toxicidad en el cerebro; sin embargo, puesto que producimos pocas cantidades de bilirrubina en condiciones normales jamás se produce este daño durante la vida, hasta que circunstancias patológicas aumenten su producción por medio de la muerte de glóbulos rojos en grandes cantidades y recién nuestro cerebro puede estar en peligro. Los recién nacidos aún con la gran muerte de glóbulos rojos que presentan durante los primeros días de vida generalmente tampoco llegan a niveles tan elevados de bilirrubina como para producir daño cerebral.

- Sistema enzimático del hígado insuficiente. Puesto que el hígado aún no se ha desarrollado por completo y debe acostumbrarse a que por sí sólo debe metabolizar los compuestos que llegan al mismo, sus enzimas son insuficientes para realizar una correcta captación y conjugación de la bilirrubina. Y para entender este punto es necesario continuar con la historia de la bilirrubina en la sangre. La bilirrubina indirecta o libre en la sangre se une a la proteína albúmina quien se encargará de transportarla hasta el hígado donde es captada (fijada) en las proteínas Y Z (ligandinas) de los hepatocitos, luego la albúmina se desprende de su unión y vuelve a la circulación sanguínea para unirse a otras bilirrubinas o en su defecto a cumplir otras funciones. Una vez la bilirrubina esté unida a las ligandinas, éstas se encargan de introducirla al interior de la célula y la enzima uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) entre otras la conjugan produciendo una molécula final denominada bilirrubina directa o conjugada la cual pasará a formar parte de la bilis que es depositada en la vesícula biliar hasta que la alimentación estimule su expulsión al tránsito intestinal. Como indicamos anteriormente, en los recién nacidos el hígado es inmaduro y todo el sistema para conjugar a la bilirrubina indirecta se encuentra escaso y defectuoso, por lo que aunque la albúmina cumpla su trabajo la bilirrubina indirecta se mantendrá en grandes cantidades en la sangre.

- Disminución de la motilidad intestinal y poca flora bacteriana normal. Cuando la bilis (llena de bilirrubina directa) llega al intestino, durante su paso por el mismo las bacterias de la flora bacteriana normal del tracto intestinal se encargarán de convertir a la bilirrubina directa en urobilinógeno para así poder ser expulsada mediante las heces fecales y la orina. Sin embargo, en los recién nacidos existe poca flora bacteriana