PROCESO GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS Y CLASES NEUMONIA.

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Llenado capilar: 3 Segundos normales.

T/A: 103/52 hipotenso

SatO2: 100% Normal. Con ayuda de oxigenoterapia

Dominio 5: Percepción y Cognición.

- Clase 1: Atención.

Durante la entrevista presto atención a los estímulos verbales. No presenta hemiplejia, ceguera unilateral ni traumatismos.

- Clase 2: Orientación.

El paciente pudo expresar su opinión, ubicado en tres esferas (tiempo, lugar y persona).

- Clase 3: Sensación / Percepción.

Presenta paresias en mano derecha (refiere que es por la posición de la mano donde esta canalizado) su problema visual es parcial usa lentes. En la nariz, lengua, y piel no presenta problema alguno.

- Clase 4: Cognición.

Paciente sin cambios en su estado de ánimo, buena memoria, no presenta problemas de comprensión, retención y recordatoria. Escala de Glasgow en 15

- Clase 5: Comunicación.

Presta atención a todos los mensajes verbales al igual que la percepción. No tiene ninguna incapacidad para hablar, su expresión de mensajes son claros, concisos y comprensivos.

Dominio 6: Auto Percepción.

Refiere sentirse cansado, enfermo, se percibe con actitud positiva para superar la enfermedad. Al inicio de su amputación le afectaba su autoestima. Presenta alteraciones sensoperceptivas como ladepresión. Sus conocimientos sobre el autocuidado son parciales.

Dominio 7: Rol / Relaciones.

Actualmente vive en su casa, su familia está formada por esposa y 3 hijos, pero en su casa vive el, su esposa y un nieto. El ambiente familiar lo refiere bueno y cómodo. En su familia él ocupa el lugar de esposo y abuelo. Es pensionado.

Dominio 8: Sexualidad.

Hombre ♂

En el interrogatorio refiere IVSA a los años, su pubarquia fue a los 14 años, refiere haber tenido 2 parejas sexuales. No practica autoexploración de mamas ni de testículos, no utiliza ningún método anticonceptivo.

Domino 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés.

- Clase 1: Respuesta postraumática.

Durante su estancia hospitalaria refiere temor y manifestaciones de cansancio, y trastorno del sueño.

- Clase 2: Respuesta de afrontamiento.

El paciente tiene aceptación en la familia e integración familiar adecuada.

- Clase 3: Estrés Neurocomportamental.

Tiene presencia de taquipnea.

Dominio 10: Principios vitales.

Es de religión católica, no interfiere con su tratamiento ni relaciona su enfermedad con sus creencias.

Dominio 11: Seguridad / Protección.

No presenta riesgos de lesiones en mucosas.Por su puntaje en la escala de Norton tiene riesgo de caída.

Dominio 12: Confort.

- Clase 1: Confort físico.

Refiere un dolor opresivo en tórax, con puntaje de EVA de 5 (10=mucho dolor, 0= nada de dolor), con presencia de agitación, y posiciones antialgicas para evitar el dolor (posición semifowler).

- Clase 2: Confort Ambiental.

La opinión del paciente respecto a la ventilación, iluminación, amplitud y privacidad la refiere como buena. Su servidor considero la ventilación, la iluminación, la amplitud y la privacidad muy buena (estaba en aislado 16 del IMSS).

- Clase 3: Confort Social.

Cuenta con apoyo familiar y de amigos.

Domino 13: Crecimiento / Desarrollo.

- Clase 1: Crecimiento.

El paciente tiene un peso real de 74 kg y de talla 1.67, el cual no se pudo corroborar al igual que la talla. No se aprecia pérdida de pesosu estancia hospitalaria ha sido de 8 hrs, su IMC es de 26.61, antecedentes de DM II.

- Clase 2: Desarrollo.

No ha tenido alteraciones de crecimiento, presenta retraso motor para realizar sus actividades de auto cuidado.

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales y somatrometria

T/A: 103/52 FC: 54 FR: 25 TEM: 36.0°C PESO: 74kg TALLA: 1.67

Durante la exploración física encontramos los siguientes hallazgos:

Hábitos exteriores

Paciente de 67, consiente orientado, cooperador, utiliza silla de ruedas para moverse.

Piel

Es moreno, un poco pálido, bien hidratada, presenta una cicatriz por una amputación supracondilea izquierda realizada hace 10 años.

Cabeza

Su cabeza se encuentra normocefalica, cabello obscuro con presencia de canas, seco, frente amplia, ojos simétrico color café obscuros, pupilas isocoricas, hay disminución de la agudeza visual, usa lentes.

Nariz

Mediana, afilada, permeable tabique sin desviación.

Oído

Orejas simétricas, sin presencias de masas, conducto auditivo permeable con presencia de cerumen y vellosidad.

Cavidad bucal

Labios sin lesiones, lengua y mucosa hidratadas, encías sin heridas, falta de piezas dentales en la parte superior e inferior, presencia de caries, no usa prótesis, amígdalas integras, de color rosada.

Cuello

Es