PROPUESTA FORMATO CASO

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Juicio de la realidad: Se aprecia conservado.

Capacidad ejecutiva: Durante evaluación se valora que usuaria presenta principalmente disfunción en la evocación de estímulos, cálculo y abstracción.

Capacidad de relacionarse: De acuerdo con la entrevista, la usuaria presenta habilidades básicas para poder relacionarse con el resto; como lo es el turno del habla, el tono de voz en fin. Además responde de manera adecuada cuando se le consultan cosas sobre su vida o sobre lo que le gustaría realizar.

Psicomotricidad: En mención a psicomotricidad fina y gruesa se encuentran alteradas. Ya que al observarla manipular objetos ésta no logra dirigirlos o contenerlos de manera adecuada.

Control de impulsos: Se observa un adecuado control de impulsos, pues se apreció que usuaria logra mantenerse en una actividad por más que deseara ir a ver televisión o realizar otras actividades.

Conciencia enfermedad: La usuaria reconoce su condición actual y posee una óptima adherencia al tratamiento.

- Análisis del desempeño Ocupacional

Destrezas Motoras

Según sus patrones posturales; la usuaria se encuentra en posición sedente pasivo, es capaz de mantenerse en esta posición de manera independiente con ambos pies apoyados en la superficie del suelo con una buena base de sustentación, pero con una leve tendencia al equino varo de su pie izquierdo. Sus rodillas y caderas se mantienen en una flexión de 90º con abducción y retroversión de pelvis, su tronco se encuentra levemente inclinado hacia el lado izquierdo, siendo compensado con su hemicuerpo derecho presentando así una asimetría. En relación a su cintura escapular, ésta se encuentra desalineada, ya que su hombro derecho se encuentra más arriba en relación al izquierdo. La ESD se encuentra indemne y en su ESI, si bien posee movimiento activo de la extremidad ésta no es la mejor según lo arrojado por escala Ashworth modificada donde punteo 1+ dentro de dicha escala (Ver anexo nº 1), además posee una leve rotación interna a nivel de hombro, y también una leve flexión y aducción del mismo. Su codo permanece también en flexión. La posición de cabeza y cuello se encuentran de buena manera.

Y en lo que refiere a sus patrones de movimiento; la usuaria en la transición de sedente a bípedo, logra realizarlo por sí sola, no obstante, dice utilizar ayuda técnica (bastón) para sentirse más cómoda y segura. Con respecto a su marcha, ésta es realizada con su bastón y es ejecutada de buena manera siendo una marcha segura y con buena base de sustentación. Cabe mencionar que en su EII a nivel de tobillo, tiende levemente a un equino varo, pero éste no es impedimento para la funcionalidad de la marcha.

Destrezas sensoriales – perceptuales

No se observaron alteraciones dentro de dichas destrezas. Además, su sensibilidad superficial, profunda y mixta también se encuentra indemnes, ya que fueron evaluadas respectivamente.

Destrezas de regulación emocional

Área evaluada mediante escala de ansiedad y depresión de Goldberg, donde usuaria puntea donde usuaria puntea 3 puntos en el subítem de ansiedad y 3 puntos en el subítem de depresión (Ver anexo n° 2), lo cual indica que dentro de los niveles de ansiedad, la usuaria se encuentra en el límite y se atribuyen principalmente a tener preocupaciones o no estar lo suficientemente relajada. Y en lo que refiere al subítem de depresión, la usuaria puede presentar una depresión futura según lo planteado por el test, por lo que debe existir un seguimiento.

Además, mediante la observación clínica verificamos que la usuaria logra mantener el control de sus emociones al momento que se le preguntan temas relacionados al contacto con sus hijos, o cuando recuerda a su difunta pareja.

Destrezas cognitivas

Área evaluada a través del instrumento de evaluación cognitiva (MOCA), donde usuaria puntea 24 de 31 puntos posibles (Ver anexo N° 3), lo cual determina que existen áreas que se encuentran disminuidas, como lo son; el área de atención (cálculo), abstracción y en menor medida su orientación. No obstante, las otras áreas evaluadas por el test y la observación clínica se encuentran en buen estado.

Destrezas de comunicación y social

Se observa que usuaria cuenta con habilidades sociales básicas, ya que al momento de llegar a su hogar ésta nos recibe de manera cordial y amistosa, además realiza contacto visual cuando se requiere y mantiene la conversación con un buen tono de voz y discute de manera fluida.

- Evaluación de las áreas de la ocupación

AVD B

Se utiliza instrumento índice de Barthel, el cual arroja como resultado 95 puntos de un 100 posible, el cual la cataloga como dependiente leve (Ver anexo n° 4). Dicho índice muestra mayores dificultades en comida, transferencia y subir/bajar escaleras.

AVD I

Se utiliza instrumento índice de Lawton y Brody, el cual arroja como resultado 10 puntos, sobre 8 puntos el cual indica independencia total. Según dicho índice la usuaria “necesita cierta ayuda” (Ver anexo N° 5). Según el test, la usuaria manifestó ciertas dificultades en el cuidado del hogar e ir de compras.

Descanso y Sueño

Educación

Trabajo

Juego

Ocio y Tiempo Libre

Participación Social

- Evaluación de Patrones de desempeño

Hábitos

Rutina

Roles

Intereses

Factores protectores y de riesgos personales

Factores protectores y de riesgos ambientales

- Autoevaluación ocupacional (OSA):

- Contextos:

-Virtual

-Social

-Físico

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