Plan de Auditoria Anual

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- No existe registro de enfermeras lo que evidencian que la paciente estuvo prácticamente abandonada en el servicio de medicina ya que tampoco existe el kardex en donde nos indican si se le administraron los medicamentos y con qué frecuencia lo hicieron.

- Se ha evidenciado deficiencias de muchos de los registros médicos efectuados en la historia clínica como lo encontrado en el examen general y regional lo que dio lugar a que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos debido al trabajo profesional descuidado respecto del obligado cumplimiento de la norma técnica de historia clínica y se precipiten las injustificables complicaciones que presentó la paciente. En la historia clínica se evidencia:

- Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.

- No registro de la hora de la atención.

- Falta de anotación de fechas.

- Evaluación focalizada y no integral.

- Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.

- Registros evidencias la Ausencia de Guía de Práctica Clínica.

- No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.

- Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.

- Falta de sello y firma en las atenciones médicas.

- Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de endoscopía digestiva.

- Falta de formato de consentimiento informado para sus procedimientos realizados.

- Que según los registros médicos el fallecimiento de la paciente F.M.A.V. A pudo y debió evitarse si se hubiera guardado la diligencia médica promedio exigible consistente en considerar su ancianidad (98 años), su debilitado organismo por varias enfermedades y padecimientos como la insuficiencia renal, hipertensión, diabetes, el estado séptico en el que se encontraba. Decisiones de cuidado médico exigible que no se hicieron.

- RECOMENDACIONES:

- Que el Director del Hospital Belén de Trujillo disponga de manera inmediata la realización de actividades de capacitación para la prescripción responsable de los medicamentos teniendo en cuenta las dosis que deberían recibir los pacientes geriátricos.

- Que el Director del Hospital Belén de Trujillo implemente los formatos exigibles de consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento conforme a lo indicado en las normas sobre consentimiento informado en el plazo inmediato posible.

- Que el Director del Hospital Belén de Trujillo implemente la Guía de Práctica Clínica para el manejo adecuado en pacientes con infecciones sépticas y que se encuentran en los extremos de la vida ya sean niños o ancianos ya que ellos presentan mayor dificultad para la administración de medicamentos.

- Que el Director del Hospital Belén de Trujillo implemente la realización de auditoría continuas de los registros y la calidad de atención en las historias clínicas del servicio de hospitalización así como también que se implemente lo mismo en el servicio de medicina en coordinación con los médicos auditores en el plazo inmediato.

- Que el Director del Hospital Belén de Trujillo en coordinación con los médicos auditores verifique continuamente mediante auditorías continuas de las historias hasta observar el debido cumplimiento especialmente en lo relativo al Consentimiento Informado, según disposiciones contenidas en la Norma Técnica de Salud Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica para la Gestión de Historia Clínica, Ley General de Salud N°26842 y su modificatoria Ley N°29414 y exhorte a los médicos su cumplimiento bajo responsabilidad.