Prácticas hospitalarias.

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Objetivos específicos.

- Realizar la valoración de enfermería para conocer el estado de salud del paciente.

- Elaborar diagnósticos de enfermería con base en las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales del paciente.

- Ejecutar el plan de cuidados para la mejora del estado de salud del paciente.

- Proporcionar al paciente la información adecuada acerca de su patología.

- Fomentar en el usuario el autocuidado y estilos de vida sanos.

Marco teórico

Definición

Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección (Pérez, Martínez, Cañadas, 2012).

Fisiopatología

El organismo tiene muy pocos mecanismos protectores y de reparación cuando sufre quemaduras térmicas, eléctricas, químicas o por radiaciones ionizántes. La desnaturalización de las proteinas es un efecto común de todos los tipos de quemaduras, pero las quemaduras químicas tienen algunas diferencias importantes respecto de las térmicas. En primer lugar, las lesiones tisulares por agentes químicos progresan durante un prolongado período de tiempo después de la exposición inicial porque la sustancia química sigue actuando sobre los tejidos, por ello su gravedad es mayor y secuelas a largo plazo son frecuentes.(Carlloto, Peters & Douglas, 2013).

Por otra parte, Ferrada, R., menciona que el paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que se caracteriza por gran variedad de eventos fisiopatológicos, los cuales enumera de la siguiente forma:

- Edema: En los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares distantes del sitio de la quemadura, por secuestro de líquido en el espacio intersticial, el cual es muy rápido en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas. En el período inmediato postquemadura se producen cambios en la permeabilidad capilar, a los cuales se suma el incremento en la presión hidrostática por el suministro de líquidos endovenosos y la disminución de la presión oncótica del plasma.

- Trastornos hemodinámicos. Después de la lesión térmica tanto el índice cardíaco como la resistencia vascular sistémica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente y el resultado de la resucitación con líquidos endovenosos. En el período inmediato postquemadura se produce hipercontractilidad y no depresión del miocardio.

Aparentemente el fenómeno inicial de los pacientes quemados parece ser hipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde los cinco minutos después del trauma. Esta hipoperfusión se debe a hipovolemia por el secuestro de líquidos ya descrito, y a vasodilatación secundaria a los mediadores que se originan en el lugar de la lesión térmica.

- Intestino. Se han documentado cambios en la mucosa después de un período de hipotensión, los que facilitan el paso de bacterias a través de la mucosa intestinal. La nutrición enteral temprana se asocia con menor atrofia estructural y funcional del intestino, reducción de la respuesta hipermetabólica, y menor incidencia en las complicaciones infecciosas. Además del aporte de las necesidades nutricionales, la nutrición enteral disminuye la aparición de las úlceras por estrés y el sangrado digestivo.

- Profundización. En los pacientes quemados casi siempre existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas, los cuales varían de acuerdo a la distancia existente desde el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson, son las siguientes:

- Zona de necrosis. En el lugar de la quemadura de espesor total, la lesión anatomopatológica es necrosis por coagulación. El examen microscópico en este lugar muestra ausencia de restos dérmicos.

- Zona de estasis, en la cual se observa obliteración de la microvasculatura, evoluciona hacia la necrosis en las siguientes horas.

- Zona de hiperemia. Son quemaduras de espesor parcial que evolucionan hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada (Ferrada, R, 2014).

Clasificación

En el 2012 en la guía de práctica clínica sobre la atención al paciente quemado, menciona la clasificación de las quemaduras.

Según la profundidad

Quemaduras epidérmicas o de primer grado: Son las más superficiales y dolorosas, afectando únicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel. Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.

Quemaduras dérmicas superficiales o de segundo grado superficial: Dañan el estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo dermis papilar. Con frecuencia aparecen flictenas o ampollas intactas como resultado del edema subyacente. Son también dolorosas y de aspecto rosáceo y si se retiran las flictenas la imagen es clásicamente descrita como un “rocío hemorrágico” (exudativas e hiperémicas).

Quemaduras dérmicas profundas o segundo grado profundo: La afectación llega hasta la dermis reticular. Presencia de flictenas o ampollas rotas, el lecho de la quemadura es de aspecto pálido y moteado. Disminución de la sensibilidad o hipoalgesia en algunos casos e hiperalgesia en otros. A veces conservan el folículo piloso o las glándulas sebáceas.

Quemaduras de espesor total o de tercer grado: Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes. Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino.

Quemaduras de cuarto grado: Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso.