RESTRICCIÓN EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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La restricción del crecimiento fetal que conduce a la redistribución del flujo fetal hacia los órganos vitales se conoce como fenómeno de centralización. Conforme progresa el compromiso fetal, este evento es reflejado por un incremento de los índices de resistencia vascular así como la disminución progresiva de la resistencia vascular cerebral, las cuales progresan. Con un progresivo deterioro se presentan síntomas de falla cardiaca. Los mecanismos de adaptación son superados y se presentan estados de compensación patológicos que incluyen hipoglucemia, acidosis, trombocitopenia y oliguria. Como evento previo a la muerte fetal, se presenta el fenómeno de descentralización, termino utilizado para referirse a los cambios hemodinámicos que se producen luego de la centralización y que preceden a la muerte fetal. Se caracteriza por edema cerebral y necrosis tisular.

CLASIFICACIÓN

El 95% de la ganancia de peso ocurre durante las últimas 20 semanas del embarazo. En consideración a la etapa en que se produce puede clasificarse en:

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- Tipo 1: simétrico. Tiene un comienzo temprano y todos los órganos del cuerpo tienden a estar proporcionalmente reducidos de tamaño. Los factores asociados a este tipo son alteraciones cromosómicas, malformaciones anatómicas, infección por rubeola congénita, citomegalovirus o toxoplasmosis, malnutrición materna crónica grave o tabaquismo materno.

- Tipo 2: asimétrico. Tiene un comienzo tardío y algunos órganos mas afectados que otros. El primer parámetro biométrico afectado es la circunferencia abdominal. La longitud femoral se afecta posteriormente, mientras que el perímetro cefálico y el diámetro biparietal suelen mantenerse intactos. El RCI asimétrico suele atribuirse a una insuficiencia placentaria, que puede estar causada par HTA crónica o inducida por el embarazo y diabetes mellitus anterior al embarazo.

- Tipo 3: mixto. Involucra los dos aspectos del crecimiento y la deprivación nutricional. La agresión ocurre en la etapa intermedia del embarazo. Se presentan acortamiento de la talla y reducción de masa tisular, índice ponderal anormal y RN desproporcionados. Como causas se encuentran las toxicomanías maternas, malnutrición materna, fenómenos hipertensivos crónicos y vasculares de aparicion temprana.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de sospecha o de presunción de RCI es el mas importante y el mas difícil de efectuar, ya que cerca de un 50% de los casos de RCI derivan de embarazos libres de cualquier sospecha o condición asociada que pudiera alertar de su presencia. La medición del fondo uterino y su seguimiento con curvas de percentiles es el más usual y aceptado método de tamizaje para el crecimiento fetal restringido. Cualquier variable que tomemos para el diagnostico es dependiente de la edad gestacional, lo cual refuerza el concepto de que la determinación de una edad gestacional segura es un concepto básico y critico en la asistencia obstétrica moderna.

En la actualidad, el método de elección para el diagnostico de los patrones anormales es la ecografía y de los parámetros así evaluados, el perímetro abdominal se considera junto con la estimación del peso fetal. Aun así, el margen de error es todavía importante, ya que el peso fetal puede variar de 8 al 25%.

El establecimiento temprano de la edad gestacional, la atención del aumento de peso de la madre y la medición cuidadosa del crecimiento del fondo uterino durante todo el embarazo identifican muchos casos de RCI en mujeres con bajo riesgo. A menudo el diagnostico definitivo no se da hasta el momento del parto.

Altura del fondo uterino. Las mediciones del fondo uterino, efectuadas con sumo cuidado, constituyen un método simple, seguro, económico y razonablemente exacto para detectar fetos con RCI. Como recurso de detección su principal desventaja es la imprecisión sobre todo si la FUM es incierta.

El método consta de la aplicación de una cinta calibrada sobre la curvatura del abdomen desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el borde superior del fondo del útero, que se identifica mediante palpación o percusión. Entre la 18 y 30 semanas, la altura del útero coincide con las semanas de gestación. So la medición difiere entre 2 o 3 cm de la altura esperada, puede sospecharse de un crecimiento fetal inadecuado.

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Ecografía. Típicamente se realiza una ecografía inicial a las 16- 20 semanas de gestación para establecer la edad gestacional e identificar anomalías. Esta se repite a las 32 – 34 semanas par evaluar el crecimiento del feto. Combinar las dimensiones de la cabeza, el abdomen y el fémur en teoría debe aumentar la exactitud de las predicciones del tamaño del feto. La mayoría de los expertos ha aceptado las mediciones de la circunferencia del abdomen como el índice más fiable del tamaño del feto. Lamentablemente el uso de las ecografías para detectar RCI no evita que pasen inadvertidos diagnósticos.

Velocimetría Doppler. El uso de la velocimetría doppler se ha recomendado como un posible coadyuvante para técnicas, como pruebas sin estrés o perfil biofísico.

MANEJO DEL EMBARAZO CON RCI

Debe comprenderse que el RCI no es una enfermedad única, que debe entenderse como un signo físico que puede resultar de una amplia variedad de mecanismos patogénicos, y que el teórico tratamiento será tan variado como sus causas. La causa mas común es la insuficiencia uteroplacentaria. Bajo estas circunstancias el tratamiento intenta mejorar el aporte nutricional materno, híper oxigenación y manipulación farmacológica, suprimiendo hábitos tóxicos si los hubiera, buscando mejorar el flujo sanguíneo. Los estudios han sugerido un efecto benéfico de la hiperoxigenación materna en cuanto a prolongar el embarazo y mejorar el resultado perinatal pero no mejorando el crecimiento del feto. La suplantación con oxigeno no cambia la frecuencia de movimientos fetales ni la frecuencia cardiaca.

El modo de nacimiento puede estar influenciado por la presencia de malformaciones congénitas, la severidad de la enfermedad materna subyacente, las condiciones fetales y las tendencias actuales de nacimiento de fetos con bajo peso en las diferentes presentaciones. El manejo en caso de decidir por vía vaginal deberá ser monitorizado internamente ya que estos fetos son propensos a presentar, durante el trabajo de parto, patrones anormales de FCF y acidosis metabólica. Debido a la alta incidencia del oligoamnios, el riesgo de compromiso de cordón es alto. La prevención