Trauma torax.

...

La secuela fisiológica de la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación son hipoxemia severa e hipercarbia, en el paciente con lesión torácica traumática puede asociarse también compromiso en el esfuerzo ventilatorio, todo lo cual sumado a la parada cardiaca y shock severo constituyen criterios para el control de la vía aérea. (6)

Los tubos traqueales son la "regla de oro" para el control de la vía aérea. Las máscaras laríngeas, el combitube esófago-traqueal están también indicados en el mantenimiento de una vía aérea en un paciente que sufre un traumatismo cuando los intentos de intubación orotraqueal son fallidos y se utilizan de manera transitoria hasta que se pueda obtener la intubación oro traqueal definitiva. (6,7)

La cricotiroidotomía es apropiada cuando se requiere intubación y resulta fallida porque las cuerdas vocales no pueden ser visualizadas durante la laringoscopia debido a que la cantidad de sangre o vómitos. La traqueotomía queda para las lesiones que por su misma naturaleza la intubación oro traqueal se imposibilita o sustituir en mejores condiciones una cricotiroidotomía previa. (8)

- Atención y Manejo

Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultánea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que se va encontrando, y siempre en este orden y no otro.

A. Vía aérea y control de columna cervical: Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea, aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica

B. Respiración: Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.

C. Circulación y control de hemorragias: Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos, masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.

D. Déficit neurológicos.

E. Exposición corporal y abrigo.

(14)

• Taponamiento Cardiaco.

El taponamiento cardiaco ocurre comúnmente como resultado de heridas penetrantes del miocardio el traumatismo cerrado también puede provocar hemopericardio y taponamiento por lesiones del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos y las manifestaciones clínicas están relacionadas con la magnitud y severidad del trauma sobre el miocardio. Las manifestaciones clínicas están dadas por la repercusión cardiovascular que producen como son aumento de la presión venosa central y disminución de la presión arterial descritas por el signo clínico de ruidos cardiacos apagados que casi nunca se puede evaluar por las características del ámbito ruidoso de las salas de urgencias y la presencia de pulso paradójico. La dilatación de las venas del cuello pueden estar ausentes debido a la hipovolemia, es importante señalar que estos pacientes pueden cursar con hemotórax, al pasar un volumen considerable de sangre hacia la cavidad pleural. El taponamiento cardiaco tiene un efecto inicialmente protector porque evita la exsanguinación del paciente pero si progresa puede tener efectos deletéreos fundamentalmente parada cardiaca. (9, 10,11)

La rotura de cámaras cardiacas se encuentra presente en 36-65 % de las autopsias por muertes cuya causa son los traumatismos cardiacos cerrados, mientras que en las series clínicas se encuentran presente en el 0,3-0,9 % de los casos. Los pacientes con grandes perforaciones generalmente mueren en la escena o en tránsito porque lesiones como rotura de cavidad cardiaca, lesión coronaria o lesión intrapericardica de grandes vasos son generalmente instantáneamente letales a pesar del taponamiento agudo. (10)

La ultrasonografía se ha convertido de manera progresiva en parte de la valoración inicial de los traumatismos cerrados y penetrantes. La vista subxifoidea o subcostal y paraesternal transtorácica del corazón proporciona una visión útil del espacio pericárdico para detectar sangre. (11)

En pacientes hemodinamicamente estables se preconiza la realización de la ecocardiografía de urgencia y los pacientes con signos de obstrucción o hematomas o sangrado progresivo requieren de toracotomía por vía torácica izquierda o medio esternal. La contusión miocárdica es monitoreada con electrocardiografía y prueba de Troponin. (11)

La tomografía axial computadorizada puede ser útil para detectar presencia de sangre en el saco pericárdico en pacientes en los que la radiografía de tórax y el ultrasonido no revelen la evidencian y exista un elevado índice de sospecha por los médicos de asistencia, como por ejemplo en un paciente con fractura de esternón y tendencia marcada a la hipotensión arterial. Una alternativa válida en los casos de compromiso hemodinámico es la práctica de una ventana pericárdica subxifoidea que se puede realizar incluso en situaciones comprometidas con anestesia local y que desde su descripción a principios del siglo pasado ha presentado muy pocas variaciones técnicas Es un rápido y sencillo sistema de evaluación y, si resulta positivo, se puede continuar con una esternotomía estándar para la corrección de las lesiones. En algunas ocasiones en las que el paciente se somete a una laparotomía y se establece la necesidad de una ventana pericárdica diagnóstica, la propuesta es la vía transdiafragmática. (11)

• Neumotórax

Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural, producto de una lesión en el parénquima pulmonar, esto lleva a un colapso del parénquima en mayor o menor grado según sea el tamaño del neumotórax. El grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño. En otros pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria, en los cuales un pequeño neumotórax les puede significar una insuficiencia respiratoria severa. (12,13)

Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. (12,13)

Los espontáneos primarios se ven