Cuello y torax.

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AUSCULTACIÓN

Regiones donde se debe practicar la auscultación

La auscultación se debe realizar en toda la región precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscul- tación: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico (fig. 11.5), como en las áreas y focos adicionales del precordio (se- gundo foco aórtico o quinto foco de auscultación y mesocardio) y fuera de este, como la región de la base del cuello, el área esternoclavicular, y la región epigástrica, especialmente la región comprendida por debajo del re- borde costal izquierdo, cerca del apéndice xifoides, donde precisamente se proyecta el ventrículo derecho.

La auscultación en el epigastrio permite recoger, a ve- ces, fenómenos que la auscultación de la región precordial no había dado, ya que en esta última, los fenómenos acús-ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante claridad.

La auscultación en la región del cuello permite saber si en esta región se perciben los fenómenos auscultatorios que escuchamos en la región precordial y, además, reco- ger algunos signos que dependen de los vasos sanguí- neos que allí están. La aorta puede a veces asomarse por detrás de la horquilla del esternón, y subclavias, por en- cima de las clavículas.

Por último, para estudiar algunas características de los ruidos y soplos cardiacos y su propagación, hay que re- correr otras zonas torácicas del plano anterior del tórax y de los planos laterales, especialmente del plano lateral izquierdo.

Recuerde que el corazón no está todo él en contacto con la pared torácica, sino en determinadas regiones; que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto de su origen; y que los fenómenos vibratorios que se ori- ginan en la válvula o en una cámara han de llegar a la pared costal, donde los auscultamos precisamente tras- mitiéndose a través de las paredes ventriculares o arte- riales.

Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se de- tectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las cuatro áreas o focos principales, donde el corazón y los grandes vasos entran en contacto más estrechamente con la pared torácica.

Al auscultar la región precordial debemos seguir un método secuencial sistemático, siempre el mismo, y al que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco tricuspídeo, que, como veremos más adelante en la Sec-

ción II, es raro que esté afectado, y por lo tanto, en él se recogen los ruidos cardiacos más normales. Después del foco tricuspídeo se pasa al foco mitral; a continuación, a los focos de la base: al pulmonar y al aórtico, y para ce- rrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco aórtico. Después se recorre toda la región precordial, ya que en la zona mesocárdica habrán datos muy importan- tes al igual que en las demás regiones que hemos men- cionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para que automáticamente auscultemos todos estos sitios.

Otro método secuencial puede ser comenzar por el foco aórtico, donde se identifica muy bien el primer y segun- do ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al segundo foco aórtico, has- ta el tricuspídeo y la región epigástrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio.

También se recomienda por Levine ir auscultando en zonas vecinas y próximas hasta recorrer el área (sistema de reptación).

EXAMEN DEL CUELLO

El cuello se explora por inspección, palpación y auscul- tación. Siempre se explora sentado. La inspección pudie- ra realizarse de pie, si el sujeto es de menor o igual esta- tura que el examinador.

En su exploración tendremos en cuenta:

– Inspección del cuello en su conjunto. – Exploración de la glándula tiroides. – Examen de los ganglios linfáticos.

– Examen de los vasos del cuello.

– Exploración del resto de las estructuras. EL CUELLO EN SU CONJUNTO

En la inspección del cuello en su conjunto debemos explorar su forma (corto, largo, normal), volumen (an- cho, delgado, normal), posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y la presencia o no de tumoraciones.

La exploración de las estructuras musculosqueléticas y la movilidad del cuello serán descritas en esta Sec- ción, cuando abordemos el examen del sistema osteo- mioarticular, y los latidos, en el capítulo del examen del sistema vascular periférico. Todas las alteraciones pa-

tológicas del examen físico, serán descritas en la Sec- ción II.

Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.

EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides está situada en la región anterior del cuello (en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior); consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por un istmo, que le confiere una forma de “U” o de mariposa; y tiene un peso aproximado de 20-30 g (fig. 4.17). El lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo. Cada lóbulo tiene unos 5 cm de largo y 2 cm de ancho.

El examen físico del tiroides se realiza mediante ins- pección y palpación. Normalmente, el tiroides no se apre- cia en la inspección y prácticamente, no se palpa; si es de tamaño normal, solo se logra su palpación con especial cuidado y con reglas precisas.

Si con ello se detecta aumento de volumen, debe reali- zarse también la auscultación de la glándula (presencia o ausencia de soplo en tiroides vascularizadas) y la medi- ción del cuello.

La glándula está unida a la tráquea y se eleva cuando el individuo traga. Para que la inspección y la palpación sean de mayor utilidad, usted debe explorarla también, mientras el sujeto traga; tenga preparado un vaso de agua, para que la persona trague sorbos, cuando se lo indique.

Es importante tener presente que la glándula tiroides puede estar aumentada, aunque dentro de los