Trombocitemia esencial

...

Es necesario considerar el diagnóstico diferencial entre TE y la fase prefibrótica de la mielofibrosis. En esta última, hay trombocitosis pero sin anemia, esplenomegalia, leucoeritroblastosis en sangre periférica y megacariocitos atípicos. Si durante su evolución no desarrolla una clara clínica de mielofibrosis, será tratada como una TE.

Criterios diagnósticos de trombocitemia esencial,

ideados por el grupo de estudio de la policitemia vera:

1) Trombocitosis superior a 600.000 plaquetas x mm3

2) Masa normal de células rojas o disminuida.

3) Presencia de hierro en médula ósea

4) Ausencia o escasez de mielofibrosis colágena.

5) Ausencia de cromosoma Philadelphia o reordenamiento BCR/ABL.

6) Ausencia de evidencia morfológica o citogenética de Sx mielodisplásico.

7) Ausencia de causa conocida de trombocitosis reactiva.

Los factores asociados con riesgo de trombosis en pacientes con TE en diferentes estudios se listan:

[pic 1]

La estratificación de riesgo en TE recomendada por el European LeukemiaNet (ELN) se resume en:

[pic 2]

TRATAMIENTO.

El tratamiento va dirigido a evitar los eventos trombóticos, por lo que deben corregirse los factores de riesgo cardiovascular. Las opciones terapéuticas van desde el tratamiento conservador (observación o dosis baja de aspirina) hasta el uso de interferón (INT) y agentes citorreductores. Las evidencias han demostrado que lo adecuado es utilizar una estrategia adaptada al riesgo. Más recientemente se ha relacionado el aumento del contaje leucocitario con mayor riesgo trombótico.

- Antiagregantes plaquetarios: Para los pacientes de riesgo bajo, una revisión retrospectiva mostró el beneficio de dosis baja de aspirina para reducir las trombosis venosas en aquellos casos positivos para mutaciones del JAK2, así como para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. En el mismo estudio, se evidenció un aumento en el riesgo de sangrado en los pacientes con plaquetas >1000x109/L18. En estos pacientes, se deben evaluar los riesgos y beneficios de la administración de aspirina, aunque, al extrapolar los datos de los ensayos a largo plazo de PV, el uso de dosis baja de aspirina resulta beneficioso en prevenir episodios trombóticos cardiovasculares. Sin embargo, aún faltan datos concluyentes provenientes de estudios o ensayos clínicos, por lo que la recomendación es utilizar dosis baja de aspirina en los pacientes con TE de riesgo bajo, excepto en aquellos que tengan alguna contraindicación o plaquetas >1000x109/L. Adicionalmente, la dosis baja de aspirina es efectiva en el tratamiento de la eritromelalgia y de eventos isquémicos transitorios. Otros fármacos antiplaquetarios no han demostrado beneficio sobre la aspirina.

- Hidroxiurea. En aquellos casos definidos como de riesgo alto debe iniciarse tratamiento de citorreducción. La dosis inicial de hidroxiurea es de 15-20 mg/kg/día hasta obtener respuesta, con controles hematológicos cada 2 semanas los primeros dos meses, luego hematologías cada mes hasta estabilizar la respuesta y seguir el control cada tres meses. Hay buena tolerancia y los efectos secundarios son escasos, de índole gastrointestinal y hematológico, produciendo citopenias. Un beneficio adicional sobre otras drogas, es que disminuye el valor de los leucocitos. No hay evidencia de aumento de riesgo leucemogénico en pacientes que reciben hidroxiurea a largo plazo, aunque se prefiere evitar su utilización en el tratamiento inicial de pacientes jóvenes. Para la Sociedad Italiana de Hematología y sus grupos de trabajo, el objetivo del tratamiento es mantener la cuenta de plaquetas

[pic 3]

- L-Interferon. Es el tratamiento de elección en pacientes gestantes con TE de alto riesgo y en el paciente joven. La dosis inicial es 3 MU hasta lograr respuesta y luego ajuste de dosis semanal. Debe evitarse en pacientes con alteración de la función tiroidea y con trastornos mentales.

- Anagrelide. En la actualidad se considera una droga de segunda línea. Produce descenso plaquetario a través de la inhibición de la diferenciación del megacariocito, además de tener un efecto antiagregante plaquetario. La dosis inicial es de 0,5 mg cada 12 horas por 7 días y luego incrementar 0,5 mg diarios cada semana hasta obtener respuesta. No se recomiendan dosis mayores a 3,5 mg a 4 mg diarios. Los efectos secundarios son anemia, cefalea, retención de líquidos, taquicardia, arritmias e insuficiencia cardíaca. Debe usarse con cautela en el paciente mayor y está contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular severa. Es similar a la hidroxiurea en cuanto a efectividad. El estudio PT-1 se realizó con 809 pacientes comparando anagrelide + aspirina contra hidroxiurea + aspirina. La hidroxiurea mostró superioridad en prevenir complicaciones vasculares de cualquier tipo y desarrollo de mielofibrosis, pero con anagrelide ocurrieron menos trombosis venosas.

EMBARAZO Y TE

Aunque no es frecuente, algunos pacientes en edad reproductiva pueden lograr un embarazo. Un hallazgo común en pacientes, tanto JAK2 positivo como negativo, es la caída del recuento plaquetario durante el embarazo. Sin embargo, la TE está asociada con aumento del riesgo de abortos, preeclampsia en 9%, desprendimiento de placenta, complicaciones fetales hasta en un 40% (óbito fetal, retardo del crecimiento intrauterino) y trombosis venosa post parto. Basado en los factores de riesgo, historia de trombosis, sangrado relacionado con TE o complicaciones en embarazos previos, los embarazos de riesgo bajo se pueden manejar con dosis menor de aspirina y luego heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el puerperio hasta 6 semanas después del parto. Con los embarazos de alto riesgo hay que ser más agresivo y estaría indicado tratamiento con dosis baja de aspirina, interferón y HBPM a lo largo de todo el embarazo y hasta 6 semanas después del parto. En un pequeño grupo de pacientes con TE en Argentina, se administró interferón alfa y aspirina durante el embarazo, y profilaxis con HBPM tipo enoxaparina en el puerperio, logrando recién nacidos vivos; solo en un caso se presentó