Historial clinico. EVALUACIÓN Y COMENTARIOS

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Conducta motora: normal.

RESUMEN DE DATOS: esta es una paciente de 26 años, presenta alucinaciones visuales y auditivas.

DIAGNÓSTICO: Esquizofrenia paranoide.

PRONÓSTICO: la esquizofrenia es tratable con medicamentos anti psicóticos, los cuales son muy importantes, pero lamentablemente estos tienen efectos secundarios lo que extremadamente muchas veces esto es frustrante para el paciente.

TRATAMIENTO:

-Closapina

-Haloperidol

-Quetiapina

EVALUACIÓN Y COMENTARIOS: deben considerarse estudios de laboratorio y gabinete, ya que brindan información sobre el estado de salud de los pacientes antes de iniciar el tratamiento farmacológico y ayudan a descartar patología somática que condicione los síntomas psicóticos. Además, se le recomienda a la paciente seguir con su tratamiento farmacológico indicado.

Identificación

- Nombres: Carlos

- Apellidos: Hernández

- Edad:35 años

- Nacionalidad: Dominicano

- Lugar de nacimiento: Sosúa

- Ocupación: comerciante

- Religión: Ninguna

- Escolaridad: 5to de básica

- Residencia: Maranatha

- Fecha :02/11/2016

Motivo de consulta

- Paciente depresivo la mayor parte del día

- Insomnio

- Cansancio

- Incapacidad para concentrarse

- Pensamientos de muerte

Historia de la enfermedad actual

Paciente masculino de 35 años de edad que acude a la consulta de psiquiatría de este centro acompañado de su madre porque ambos refieren cambios en la conducta del mismo. El paciente refiere que desde hace 1 mes se encuentra triste en la mayor parte del día y sin ánimos de hacer ninguna de las actividades que comúnmente realizaba como vender frutas y verduras en las calles, jugar dominós con sus vecinos en las tardes, tomar socialmente los fines de semana, entre otras cosas porque dice que está muy cansado. Además, refiere durar mucho para poder conciliar el sueño durante las noches y no se puede concentrar durante el día. Menciona tener pensamientos de muerte desde hace 2 semanas sin un plan.

Antecedentes Familiares

Vive en una casa de madera con techo de zinc, de 2 habitaciones donde habita con su madre y 2 hermanas de 28 y 25 años de edad. Su padre murió en un accidente laboral cuando el tenia 18 años. Es una familia de escasos recursos aunque se han mantenido estables.

Historia Médica Familiar

No existen antecedentes de enfermedades mentales en su familia.

Historia Médica Personal

No tiene antecedentes mórbidos conocidos.

Examen Físico

Hallazgos positivos: Pérdida de cabello de tipo androgénico, manos gruesas y con cicatrices.

Examen Mental

Porte y actitud: se muestra un paciente con poca higiene y colaborador a la evaluación mental.

Conciencia: alerta

Orientación: orientado en las 3 esferas (persona, tiempo y lugar).

Sensopercepción: intacto.

Atención: enlentecimiento en sus respuestas.

Memoria: conservada.

Afecto: tristeza, y sentimientos de culpa.

Pensamiento: pensamientos suicidas sin la elaboración de un plan.

Juicio y Raciocinio: adecuados.

Lenguaje: bradilalia.

Conducta motora: normal.

Introspección: positiva, acepta y entiende su condición mental.

RESUMEN DE DATOS:

Paciente que al examen físico presento como hallazgos positivos perdida del cabello tipo androgénica, y cicatrices en sus manos. Se encontraba alerta, orientado en las 3 esferas, con enlentecimiento en la respuesta al examinador, de aspecto triste y con sentimientos de culpa, bradilalia y con presencia de pensamientos suicidas.

DIAGNÓSTICO: Depresión mayor.

PRONÓSTICO: debido a la situación socioeconómica del paciente el pronóstico no es tan bueno como podría ser, aunque cuenta con una familia que colabora con el paciente.

TRATAMIENTO:

-Fluoxetina

- Aripipazol

EVALUACIÓN Y COMENTARIOS: se solicita al paciente ubicar una cita para un mes para ver la evolución de su enfermedad y tratamiento.

Identificación

- Nombres: Yolanda

- Apellidos: Sánchez

- Edad: 36 años

- Nacionalidad: Dominicana

- Lugar de nacimiento: Puerto Plata

- Ocupación: Cajera

- Religión: Cristiana

- Escolaridad: 1ro de bachiller

- Residencia: Los Charamicos

- Fecha :16/09/2016

Motivo de consulta

- Nerviosa

-Preocupación excesiva por su peso

- Falta de apetito

Historia