HISTORIAL CLINICO EJEMPLO

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- Marco(escolta de seguridad) esta casado desde 2012 con su segunda esposa claudia(ama de casa) , ellos tienen dos hijas paola de 15 y fernanda de 5. Marco esta divorciado desde 1996 de magda tienen 1 hijo(marco jr) 21 años.

- Ana(ama de casa) esta casada con clemente(retirado militar) desde 1991, tienen 3 hijos rubi 23,clemente 17 y mariana 3.

- Griselda(secretaria) esta separada desde 2011 de fernando ellos tienen 1 hijo alexis 4.

* Rosa(ama de casa) esta casada con antonio(piloto) 1998 tienen 3 hijos eduardo 27, juan 23, arturo 12.

Padecimiento actual.

Descripción

Fecha inicio

manera

Características

El paciente refiere tener dolores en las articulaciones de las manos y codo, por lo que ya no puede realizar sus actividades como antes. Comenta que le gusta arreglar carros y ya no puede hacerlo

25/MAY/16

Gradual

Variable

Desencadenante

Coincide con

ocasiona

Pronostico

Desgaste de sus articulaciones por la edad y jugar con raqueta, cargar a su nieto.

Desmotivacion para seguir sus actividades, necesita un poco de ayuda para cargar cosas.

Los dolores comenzaron hace 5 años con dolor leve, fue aumentando el dolor hasta utilizar muñequera para disminuir la molestia

Motivo de consulta.

FECHA

ACUDE

DESCRIPCIÓN

25/may/16

voluntaria

“Contarte de mis problemas”

19/jun/16

forzado

“Ver como estoy”

Examen mental.

Area

Método de valoración

Resultado

Aspecto:

BUENO

Fisicamente se encuentra en buen estado.

Disposición:

BUENO

Contesta rapidamente con un buen tono de voz participativa.

Saludo

CORDIAL

Es respetuoso al saludar

Contacto visual:

INADECUADO

Cuando contesta mira fijamente y despues aparta la mirada al pensar.

Estilo de vestimenta:

ADECUADO

Es formal para elegir su ropa.

Accesorios:

ADECUADO

Usa los accesorios adecuados sin ser exagerado.

Facies:

INEXPRESVO

Es serio al contestar ya que pone atencion.

Lenguaje:

CONGRUENCIA

Tiene orden en las palabras

Conducta motora:

NORMAL

-

Marcha y Equilibrio

BUENA

Se mantiene sentado correctamente y equilibrado-

Orientación T/E

BUENA

Recuerda las fechas de sus operaciones en el hospital.

Sensopercepción

buena

Puede manejar y saber las calles de la ciudad, aunque ya no maneja en carretera por su vista de noche.

Funciones mentales sup.

CONCENTRACION

Mantiene fija la mirada y pone atencion a lo que le dicen.

Atención y Concentración

BUENA

Siempre atento.

Neuropsicológico

Personalidad

Proyectivos

Pares craneales

Oros:

Diagnóstico Multiaxial

EJE I

Z03.2 (V71.09)

Trastornos mentales y del comportamiento DSM IV

EJE II

Z03.2 (V71.09)

Trastornos de personalidad, mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad

EJE III

Enfermedades del ojo (H00)

enfermedades del oido (H60)

Enfermedades del sistema musculo esqueletico (M00)

Enfermedades médicas relacionadas

EJE IV

Problemas familiares.

Problemas psicosociales