Ejemplo de informe clinico

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P3: DOLOR ARTICULAR

PCTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE HACE 1 AÑO Y MEDIO PRESENTADOLOR ARTICULAR A NIVEL DE ARTICULACION DE LA RODILLAS Y HOMBRO DIRECHO PARA CUAL ACUDE A CENTRO DE SALUD LE ADMINISTRAN ANALGESICOS Y SINTOMATOLOGIA NO CEDE

TA

FC

FR

SPO2

FIO2

T

110/60

90

17

96

21

36.1

PACIENTE CONSIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA

PIEL LIGERAMENTE PALIDA

PUPILAS ISOCORICAS NORMOREATIVAS A LUZ Y ACOMODACION

BOCA MUCOSAS ORALES HUMEDAS, PIEZAS DENTALES EN REGULAR

CUELLO: MOVIL SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS

TORAX SIMETRICO MV CONSERVADO NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS

PRESENCIA DE QUISTES EN AMBAS MAMAS

AB SUAVE DEPRESIBLE DOLOROS A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVEL DE EPIGASTRIO Y Y FLANCO DERECHO FROFUNDA AN IVEL DE EPIGASTRIO, COLON TRASVERSO Y DESCENDENTE, RHA AUMENTADOS PUNTOS URETERALES SUPERIORES Y MEDIOS NEGATIVOS , REGIOM LUMBAR PUÑO PERCUSION NEGATIVA

EXTREMIDADES SUP SIMETRICAS MOVILIDAD Y TONO CONSERVADO

EXT INFERIORES SIMETRITRICAS NO EDEMA

ANALISIS 1:

PCTE FEMENINA DE 47 AÑOS REFIERE QUE INGRESA POR PRESENTAR PRURITO DE MANERA GENERALIZADA AL EF PCTE CONCIENTE ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS PRESCENCIA DE LESIONES PEQUEÑAS PAPULOSAS, PRURIGINOSAS Y ERITEMATOSAS DE FORMA GENERALIZADA

ANALISIS 2

PCTE FEMENINA DE 47 AÑOS DESDE HACE 1 MSES PRESENTA DOLOR ABDOMINAL Y DIARREA 6 DIAS SINTOMAS REAPARECEN EL DOLOR ABDOMINAL AUMENTA DE INTESIDAD SE INICIA EN HIPOGATRIO Y SE IRRADIA A FLANCO DERECHO ACOMPAÑADO DE DEPOSICIONES DIRREICAS EN MODERADA CANTIDAD NO MAL OLOR NO MOCO NO SANGRE AL EF: ABDOMEN SUAVE DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA A NIVEL DE EPIGASTRIO Y FLANCO DERECHO, MURPHY POSITIVO, PUÑO PERCUSION DERECHA +. RHA PRESENTES.

ANALISIS 3

PCTE REFIERE QUE HACE 1 AÑO Y MEDIO PRESENTADOLOR ARTICULAR A NIVEL DE RODILLAS Y HOMBRO DIRECHO CON LEVE LIMITACION FUNCIONAL AL EF: PRESENCIA DE LEVE DOLOR ARTICULAR EN HOMBRO DERECHO.

IDG: RASH ALERGICO + IVU + GASTROENTERITIS VS SINDROME DE COLON IRRITABLE

RP

1. DIETA BLANDA GASTRICA

2. CONTROL DE SIGNOS VITALES

3. SS 0,9% 1000 CC IV PASAR A 120ML/H

4. CIPROFLOXACINO 200 MG IV CADA 12 HORAS (EMPEZAR DESPUES DE TOMA DE MUESTRA

PARA UROCULTIVO)

5. HIDROCORTISONA 250 MG IV CADA 12 HORAS

6. RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HORAS

7. LORATADINA 10 MG VO CADA 8 HORAS

8. MAGALDRATO + SIMETICONA 1 TP VO CADA 8 HORAS

9. BIOMETRIA HEMATICA, UREA, CREATININA (YA)

10. EMO + UROCULTIVO

11. COPROPARASITARIO (YA)

12. EKG

13. RX TORAX

14. RX