Tema 13. Aparato cardiovascular

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Anemias por deficiencia nutricional

Una de las funciones del aparato cardiovascular es llevar oxígeno a los tejidos para cubrir sus necesidades metabólicas. En ocasiones esto no es posible a pesar de un buen funcionamiento cardiovascular, debido a que la cantidad de hemoglobina responsable de transportar el oxígeno se encuentra disminuida; en otras palabras cuando el sujeto presenta anemia. La anemia se define como una disminución del valor normal de hemoglobina que es de 16 g/dL en el varón y 14 g/dL en la mujer. Puede tener diversas causas: alteraciones en la médula ósea, que se vuelve incapaz de producir una cantidad suficiente de eritrocitos, una velocidad acelerada de destrucción eritrocitaria, insuficiencia renal con disminución de eritropoyetina, deficiencia enzimática por una causa genética, pero sobre todo por deficiencias nutricionales que impiden la correcta formación de los eritrocitos o la síntesis de hemoglobina. Este apartado se enfocará en estas últimas.

Anemia por deficiencia de Hierro. Es la anemia por deficiencia más frecuente y se produce debido a una disminución en la síntesis de la hemoglobina, que se inicia en el proeritroblasto y se continúa en el reticulocito, incluso por uno o dos días en el eritrocito en circulación.

Para comprender porque la deficiencia de hierro produce anemia es necesario revisar la síntesis de la hemoglobina y su catabolismo.

Los pasos para la síntesis de hemoglobina son los siguientes:

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Por lo tanto, cada molécula de hemoglobina tiene cuatro átomos de hierro y cada uno de ellos se une a una molécula de oxígeno, dejando claro la importancia del hierro para el transporte de oxígeno por la hemoglobina.

Existen diferentes tipos de hemoglobina, que se identifican por los aminoácidos presentes en la molécula de globina, y se distinguen cuatro tipos de cadenas: alfa, beta, gamma y delta. La hemoglobina presente normalmente en el adulto recibe el nombre de hemoglobina A y está formada por dos cadenas alfa y dos betas. Otro tipo importante es la hemoglobina fetal, en la que las cadenas beta se sustituyen por cadenas gamma, que aumentan la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, condición necesaria en el feto. En ocasiones las cadenas de hemoglobina son anormales, como ocurre en la anemia de células falciformes, en la que en las cadenas beta el ácido glutámico es sustituido por el aminoácido valina. Este tipo de hemoglobina, recibe el nombre de hemoglobina S, y tiene la característica de que a concentraciones bajas de oxígeno, forma cristales que deforman el eritrocito, impidiendo su paso por los capilares y favoreciendo su destrucción.

Ciclo vital del eritrocito. Una vez en la circulación, los eritrocitos tienen una vida media de aproximadamente 120 días, luego son destruidos. La razón es que al envejecer el eritrocito, su sistema metabólico productor de ATP es menos eficiente y por lo tanto es incapaz de

- Mantener la flexibilidad de la membrana celular

- Mantener el intercambio transmembranal de iones

- Mantener el hierro de la hemoglobina en estado ferroso

- Impedir la oxidación de las proteínas eritrocitarias

La disminución de la flexibilidad de la membrana eritrocitaria hace que estos se rompan al pasar por el bazo, donde los sinusoides que deben atravesar tienen un diámetro de 3 μm, muy inferiores a los 8 μm que tiene un eritrocito de diámetro. Una vez destruidos los eritrocitos la hemoglobina es fagocitada por los macrófagos, principalmente en el bazo, el hígado y la médula ósea. En el macrófago el hierro es liberado de la hemoglobina y pasa a la circulación para unirse a la proteína transportadora apotransferrina y formar transferrina que lo lleva a la médula ósea para ser reutilizado por los precursores de eritrocitos en la síntesis de hemoglobina, o bien al hígado y otros tejidos para ser almacenado como ferritina. El resto de la molécula de hemoglobina es catabolizado por los macrófagos hasta bilirrubina, que pasa a la circulación y es eliminada por la bilis.

El análisis del ciclo vital del eritrocito nos permite darnos cuenta que una buena parte del hierro utilizado para la síntesis de la hemoglobina es reciclado, solo una porción se pierde y debe ser repuesta por la dieta. El hierro que se ingiere es absorbido en todo el intestino delgado en su forma ferrosa gracias a su unión a la apoferritina, proteína hepática secretada en la bilis en el duodeno. La apoferritina se une al hierro libre y a otros compuestos que lo contienen, como la hemoglobina y la mioglobina contenida en la carne, y forma transferrina, que se une a receptores en la membrana de las células epiteliales y entra a la célula por pinocitosis. De aquí pasa a la circulación para ser llevado a diferentes tejidos en donde es utilizado para formar mioglobina, citocromos, peroxidasa y catalasa, entre otros, y por supuesto hemoglobina.

En la médula ósea la transferrina se une a receptores en la membrana de los precursores eritrocitarios, ya unida es internalizada por endocitosis y el hierro se libera para sintetizar hemoglobina. El hierro no utilizado es almacenado en el hígado, donde se une a la apoferritina y forma ferritina para ser liberado fácilmente cuando se requiere. Otra forma de almacenamiento del hierro es como hemosiderina; se forma cuando las cantidades de hierro exceden a la apoferritina disponible.

Causas de anemia por deficiencia de hierro. Una vez revisada la síntesis y catabolismo de la hemoglobina y el ciclo vital del eritrocito, se puede concluir que la anemia por deficiencia de hierro se presenta cuando la ingesta de hierro es insuficiente para suplir las pérdidas, sobre todo cuando la pérdida de hierro es elevada, como cuando hay sangrado. Al disminuir la cantidad de hierro que se recicla, la ingesta debe ser mayor. Si esto no ocurre hay una disminución en la síntesis de hemoglobina que da lugar a eritrocitos pequeños y pálidos, esta anemia se describe como microcítica hipocrómica.

Un adulto elimina diariamente 0.6 mg de hierro, sobre todo por las heces fecales. Esto es fácilmente restituido con la dieta, pero por ejemplo, en la mujer que menstrua la cantidad desechada se eleva debido a la pérdida sanguínea, por lo que es frecuente este tipo de anemia. En toda persona con anemia por deficiencia de hierro en quien no se identifica un sitio de sangrado éste debe buscarse. Lo más frecuente son lesiones en el tubo digestivo o renal que provocan sangrado