ASMA Síntomas característicos del asma

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El asma de inicio tardío son aquellos pacientes, generalmente mujeres en edad adulta sin antecedentes de alergia, y la característica es que son refractarios al tratamiento con glucocorticoides (este es el tratamiento ideal en pacientes asmáticos y los broncodilatadores son el tratamiento ideal en EPOC).

Otro fenotipo es el asma asociado con obesidad, estos pacientes tienen mayor riesgo de asma en aproximadamente 21%, y lo que pasa es que son de difícil control, no hay una respuesta convencional al tratamiento y no se ha estudiado que estos pacientes al perder peso vayan a mejorar su sintomatología.

El asma con limitación del flujo aéreo son esos pacientes que no se ha dado un tratamiento adecuado en un tiempo largo de evolución y se ha dado un remodelamiento de las vías aéreas.

En cuanto a la importancia de los fenotipos, vamos a ver que la respuesta a glucocorticoides va a ser variable, incluso van a requerir dosis muy altas de glucocorticoides, las exacerbaciones en este tipo de pacientes van a ser más frecuentes, hay mayor obstrucción de la vía aérea y generalmente está asociado a mayor comorbilidad.

Diagnóstico.

El diagnóstico del asma es fácil, si se hace una HC adecuada y los exámenes pertinentes se hace un diagnóstico rápido. Si el paciente no tiene síntomas típicos del asma podemos hacer pruebas de función pulmonar, espirometría (si es negativa nos descarta el dx de asma). Si tiene síntomas típicos y tenemos HC de asma que respalde el dx de asma, estos pacientes le hacemos espirometría y hacemos el dx de asma y tratamiento.

La sintomatología es muy inespecífica porque se presentan también en otras enfermedades, las características que debemos tener en cuenta son:

- Se presenten 1 a más síntomas.

- Son variables en intensidad y tiempo.

- Empeoran en la noche o al despertar.

- Existe un desencadenante específico.

- Se agravan por una infección viral.

Existe un estudio suizo en el cual se evaluaba la sensibilidad y el valor predictivo negativo de los síntomas encontrando que las sibilancias y sibilancias con disnea tienen un valor predictivo negativo muy alto, esto significa que cuando no están presentes el dx de asma es muy poco probable. Existen exámenes diagnósticos fundamentales, las pruebas de función pulmonar son muchas pero la recomendable es la espirometría, hay paraclínicos que no son confirmatorios de la enfermedad pero que siempre se deben realizar en pacientes con asma como rx de tórax, análisis sanguíneo y pruebas de alergia que van a ser de alguna manera de cierta utilidad.

La espirometría va a diferenciar si es un proceso obstructivo o si es un proceso restrictivo, en este caso vamos a buscar si es un proceso obstructivo entonces el segundo paso es determinar la severidad según el FEV1, si es > 80 es leve, entre 50 – 80 es de leve a moderado, entre 50 – 30 es severo y pero esto no nos está diciendo que se trata de asma. Existe otra prueba que es el PEFR pero en cuanto al diagnóstico es muy limitado, está orientado a la parte del tratamiento. La respuesta broncodilatadora es la que nos salva el diagnóstico, se considera positiva esta respuesta en el 95% cuando hay aumento del FEV1 > 12% o 200ml. Tenemos una espirometria inicial en donde mostramos este patrón obstructivo, realizamos una valoración inicial del FEV1 y a este paciente se le realiza principalmente con un B2 agonista se le realiza un ciclo de 2 a 4 y después de 15 minutos se vuelve a hacer el FEV1, si varia en un 12% o hay un aumento de 200ml se considera que hay una respuesta broncodilatadora positiva, la característica del asma en comparación con el EPOC es esta repuesta broncodilatadora positiva. No es exclusivo del asma, no confirma el dx de asma porque está presente en EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias y bronquiolitis, lo que se ha propuesto es que se puedan aumentar los niveles del FEV1 entre un 15 y 20% para aumentar la sensibilidad y especificidad diagnostica en pacientes con asma, pero realmente no hay un valor preciso que nos permita diferenciar entre asma y EPOC. El asma va a ser mucho más reversible que el EPOC lo que es una parte fundamental para diferenciarlos. Existe una prueba que es la prueba de provocación bronquial que va a ser contraría a lo que es la espirometría pues aquí vamos a estimular a que haya hiperreactividad bronquial por lo que solo sirve para eso y está indicada en pacientes con formas atípicas de la enfermedad, es decir, tenemos una sospecha clínica pero la espirometría de estos pacientes fue normal, usamos un broncoconstrictor como la histamina, tiene que realizarse de forma intrahospitalaria por los riesgos que puede producir el broncoespasmo, tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo alto lo que nos ayuda a descartar más que confirmar. Las pruebas de alergia pueden identificar a que nosotros tenemos atopia, pero esto no significa que este alérgeno sea el causante de asma, tenemos la prueba del pinchazo y otras, es decir que esta prueba no va a ser indicada a todos los pacientes pero si nos puede ayudar a la indicación de medicamentos. El óxido nítrico exhalado tampoco va a ser un aprueba que nos de dx, puede estar aumentado en pacientes con asma, se ha utilizado para guiar la parte del tratamiento.

Existen muchos factores de mal pronóstico en pacientes con asma, quiero mencionar algo importante que es los pacientes con uso elevado de SABA por ejemplo el salbutamol porque generalmente se mantienen los pacientes asmáticos con solo salbutamol y todos los días se usa, al haber uso elevado de SABA hay un aumento de la mortalidad, el FEV1 también va a ser un predictor y la parte psicosocial también es un predictor.

Para verificar a esos pacientes que tienen un asma no controlada lo primero que se va a ver es si tienen un uso correcto del inhalador, confirmar si el dx de asma es correcto, manejar los factores de riesgo (eliminar medicamentos o alérgenos que estén causando el asma). En esos pacientes que están controlados con medicamentos a dosis óptimas que están libres de exacerbaciones lo que hacemos es clasificarlos:

paso 1 – 2 tienen asma leve,

paso 3 tienen asma moderado

paso 4 – 5 tienen asma grave. El FEV1 es un factor de exacerbación y tenemos que estar realizando controles periódicos de la espirometría para ver si hay o no hay reversibilidad en el flujo aéreo.

Tratamiento.

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