Caso clinico. UN HOMBRE DE 64 AÑOS CON DOLOR EN EL PECHO Y DERRAME PLEURAL

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Los nódulos pulmonares pequeños previamente observados son estables. Existe una calcificación aterosclerótica de las arterias coronarias descendente izquierda y principal izquierda.

Dr. Kradin: El paciente fue ingresado en el hospital. Los medicamentos que estaba tomando como paciente ambulatorio se continuaron, y se administró morfina (para el dolor) y vancomicina. La tinción de Gram de un espécimen de esputo mostró leucocitos moderados, bacterias grampositivas moderadas en racimos y muy pocas colonias de levadura.

Durante los 5 días siguientes, un cultivo de esputo creció, estafilococo coagulasa-negativo, y dos especies de candida. Una prueba de tuberculina en la piel fue negativa a las 48 horas. La ceftriaxona intravenosa se administró el día 3. Un cultivo rectal creció, resistente a la vancomicina. Los especímenes fueron negativos para los bacilos ácido-rápidos.

El día 6, se realizó un procedimiento de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dr. Richard L. Kradin: Cuidé de este paciente, y soy consciente del diagnóstico. El caso plantea problemas de diagnóstico y de gestión.

Este hombre con una historia de fumar un paquete de cigarrillos por cuarenta años, se presentó con un inicio repentino de dolor de pecho pleurítico en el lado izquierdo. En el examen, él era afebrile, y los signos vitales y la cuenta de células blancas eran normales. Fue admitido en el hospital. Enterococcus y algunas colonias de formas de levadura de candida se aislaron del esputo.

Había preocupación que él paciente tenga una infección pulmonar, y fue tratado con clindamycin y levofloxacin, con una aparente mejora. Sin embargo, aproximadamente 3,5 semanas después de la primera admisión, el dolor de pecho recurría. Lo describió como severo, peor con la inspiración, e implacable; Fue ingresado en el hospital y se administraron agentes narcóticos. Todavía estaba afebril y el recuento de glóbulos blancos era normal. El diagnóstico diferencial de este proceso pleuropulmonar izquierdo persistente incluye infección, aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, enfermedad tromboembólica, enfermedad vascular colágena y tumores malignos. La efusión persistente que se produjo en ausencia de evidencia de infección, así como el dolor persistente y empeoramiento en el pecho que fue reportado por el paciente en esta admisión, causó preocupación por un proceso infiltrativo y posiblemente maligno.

TUMORES MALIGNOS

Mi mayor preocupación en el cuidado de este paciente fue evaluar los tumores malignos; Estaba más preocupado por el carcinoma metastásico (porque tenía una historia de 40-pack-año de fumar cigarrillos) y mesotelioma maligno.

Carcinoma del Pulmón

La causa más común de dolor torácico y derrame pleural en este grupo de edad, especialmente en un paciente con antecedentes de tabaquismo intenso, es el carcinoma metastásico de la pleura, con un sitio primario en el pulmón. Este paciente no tenía tumor pulmonar aparente, aunque el adenocarcinoma periférico del pulmón puede ser difícil de identificar en un paciente con enfermedad pleuropulmonar compleja. Pseudomatoso carcinoma de pulmón, un término usado para identificar un adenocarcinoma periférica que tiene características clínicas similares (ya veces características histológicas) al mesotelioma maligno primario, puede ser descartado solamente por biopsia.

Mesotelioma maligno

El mesotelioma maligno es un tumor raro, con una incidencia de 2 a 20 casos por 1 millón de pacientes en los Estados Unidos y Canadá. Fue muy poco frecuente hasta que el amianto se introdujo en la industria de la construcción y otras industrias.

La causa más común de mesotelioma difuso maligno en los Estados Unidos es la exposición al asbesto y la inhalación. La latencia del tiempo de exposición al desarrollo de mesotelioma maligno es generalmente de varias décadas. Las exposiciones de bajo nivel, así como las exposiciones secundarias, pueden causar esta enfermedad y no se ha establecido un umbral de exposición al amianto para el desarrollo del mesotelioma maligno.

El mesotelioma maligno casi siempre significa la exposición del asbesto y otras causas de mesotelioma maligno son raras por comparación.

En la región de Anatolia de Turquía existe una fibra asbestiforme de origen natural denominada erionita, y existe una alta incidencia de mesotelioma maligno entre las personas que viven en esa zona. La contaminación de la vermiculita por los anfíboles (richterite y winchite) se ha asociado con un aumento de la incidencia anual de mesotelioma

En Libby, Montana. Otras posibles causas contribuyentes han sido sugeridas en la literatura, incluyendo inflamación crónica y cicatrización de la pleura, carcinógenos químicos y virus.

Este paciente no pudo proporcionar una historia de exposición al amianto. Es bien sabido que los pacientes con mesotelioma maligno pueden no proporcionar una clara historia de exposición al amianto; El paciente puede ser incapaz de recordar las exposiciones (particularmente aquellos que ocurrieron en el pasado lejano), las exposiciones pueden haber ocurrido sin el conocimiento del paciente o el paciente puede tener una enfermedad idiopática que no está relacionada con la exposición al asbesto. Una historia ocupacional exhaustiva, con una evaluación de los riesgos asociados con cada tipo de trabajo, puede tener un valor predictivo más alto para la exposición al amianto que el autoinforme. En pacientes que no parecen tener una historia de exposición al amianto, el mesotelioma no debe descartarse si hay otros síntomas y signos de la enfermedad.

Establecer el diagnóstico de mesotelioma puede ser difícil. En un examen citológico de la pleura es poco probable que el líquido produzca un diagnóstico. Cuando el espesamiento pleural nodular está presente, se puede realizar una biopsia con aguja fina para establecer el diagnóstico, pero sólo hay un 25% de probabilidad de que la biopsia produzca un diagnóstico en presencia de un derrame no diagnóstico. La cirugía toracoscópica video-asistida (VATS) es el procedimiento diagnóstico de elección; Produce un diagnóstico en más del 90% de los casos. Algunos miembros del equipo de tratamiento de este paciente querían realizar toracocentesis diagnóstica, pero estaba muy preocupado por un tumor pleural maligno, y yo estaba a favor de realizar una biopsia con el uso de VATS.

DIAGNOSTICO