Caso clinico enfermeria síndrome febril

...

RESUMEN DE INGRESO

Fecha: 10-05-2016

Hora: 10:37 am

Se trata de paciente de 34 años de edad natural de Ciudad Bolívar, procedente de la comunidad indígena de Maurak con antecedente de paraplejia desde de hace 6 meses por accidente de moto y escara por presión en región sacra el cual acude al servicio de emergencia por presentar fiebre mayor a 39 °C con 4 días de evolución atenuadas con paracetamol. Luego de la valoración se decide su ingreso.Fc.: 79xmin., Fr.: 19xmin T.A: 100/60mmHg, Temp: 40°C

VALORACIÓN

4to dia de hospitalización 14-05-2016 5:30pm

Datos subjetivos: paciente relata que su enfermedad comenzó desde el viernes pasado cuando después de estar mucho tiempo sentado en la silla de ruedas se empezó a sentir con mucho malestar general y le pidió a su esposa que lo acostara, desde ese momento todos los días le da fiebre. Indica que esta paralitico desde hace 6 meses cuando en un accidente de moto se le fracturó la columna estuvo 4 meses en Boa Vista postrado en una cama y se lo formó una escara en la espalda, refiere ser alérgico a la dipirona y tener una soda vesical que se la cambian cada 15 días, su esposa le realiza limpieza en cama todos los días, no fuma ni bebe alcohol, refiere no tener mucha hambre y solo como una o dos veces al día, esposa indica que ha bajado como 15kg de peso desde el accidente. Indica que le da mucho sueño durante el dia duerme aproximadamente 4 horas y en la noche se acuesta a las 11:00pm y se levanta a las 7:00am, indica que no siente nada de la cintura para abajo, refiere sentirse horrible en esta situación porque tiene 5 hijos pequeños los cuales ya no puede mantener por su discapacidad, pero tiene esperanza de que en algún momento le hagan una operación y vuelva a caminar, su principal apoyo es su esposa la cual siempre esta con el y le da animos, indica ser adventista y dios es de gran importancia en su vida y que la muerte para el sería un descanso.

Datos objetivo:

Al examen físico

Se trata de un paciente masculino de 34 años de edad normo líneo en posición decúbito supino pelos de buena implantación y distribución normal, tés morena con palidez cutánea midriasis, mejillas , consiente orientado en persona, tiempo y espacio, peso: 65kg aprox, talla 1.68cm aprox, temp: 38,5°C Fr: 19x min Fc. 82xmin T.A: 100/60mmHg

- Sistema nervioso: paciente conciente orientado en tiempo espacio y persona que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente buena compresión y expresión, memoria inmediata reciente y tardía conservada, pares craneales conservado, abolición total de los reflejos cutáneo abdominales por debajo de la vértebra torácica 7, atonía muscular.

- Sistema respiratorio: expansibilidad torácica normal, no tiraje, vibraciones vocales conservadas, sonoridad pulmonar normal, murmullo vesicular presente, no estertores. Fr: 19xmin

- Sistema cardiovascular: latido de punta no visible ni palpable, no deformidades torácicas, pulsos presentes y sincrónicos, no varices ni micro várices, Fc: 82xmin y T.A: 100/60mmHg

- Sistema digestivo: boca y labios de coloración normal, mucosa seca dentadura conservada, abdomen Depresible no doloroso a la palpación sin sensibilidad al tacto, región anal de forma y coloración normal no lesiones se evidencia pañal para adulto.

- Sistema genitourinario: no tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar se evidencia ulcera por presión con secreción, se evidencia sondaje vesical con 4 días de colocación

- Sistema hematopoyético: no se palpan ganglios linfáticos, baso no palpable, ni percutible

- Sistema osteomioarticular: músculos simétricos y de contronos regulares atonía por debajo de la vértebra t7. Huesos: de forma y eje longitudinal conservados. Articulaciones arco de movilidad activo y pasivo conservados. Se evidencia catéter venoso permeable en miembro superior izquierdo.

PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD

Paciente refiere sentirse enfermo porque esta paralitico desde hace 6 meses cuando en un accidente de moto se le fracturó la columna estuvo 4 meses en Boa Vista postrado en una cama y se lo formó una escara en la espalda, además presenta fiebre desde hace 10 días refiere ser alérgico a la dipirona su esposa le realiza limpieza en cama todos los días, no fuma ni bebe alcohol

PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Indica tener pérdida del apetito solo como una o dos veces al día, al momento de la valoración no había ingerido ningún alimento, esposa indica que ha bajado como 15kg de peso desde el accidente

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:

Se evidencia sondaje vecical la cual refiere que le realizan el cambio de la misma cada 15 dias y con la actual tiene 4 dias, elimina alrededor de 2000cc diariamente, con dos evacuaciones diarias involuntarias.

PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO

Usuario refiere no realizar ninguna actividad física, su esposa le realiza cambios posturales cada 6 horas

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

Duerme 9 horas diarias, y realiza siestas de 4 horas durante las tardes conciliando perfectamente el sueño, fresco y descansado.

PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL

Sentidos del gusto, olfato auditivo y de la visión conservado, insensibilidad a partir de la vértebra t7 paraplejia, orientado en tiempo espacio y persona memoria inmediata reciente y tardía conservada.

PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN - AUTO CONCEPTO

Usuario refiere que antes del accidente era minero, que actualmente no se siente conforme con su cuerpo pero tiene esperanzas de volver a caminar ya que tiene 5 niños pequeños que mantener

PATRÓN 8: ROL – RELACIONES

Refiere que su principal apoyo es su esposa que lo a acompañado en todo momento en este difícil momento, refiere no tener muchas amistades y le preocupa dejar tanto tiempo solos a sus hijos por la hospitalización

PATRÓN 9 SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

Refiere