HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL. La ictericia se define como la tinción amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por una acumulación de bilirrubina.

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La principal causa de la aparición de ictericia fisiológica en el RN es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, a esto se le suma: una menor vida media del glóbulo rojo, la poliglobulia, la extravasación sanguínea frecuente y la ictericia por lactancia. (4)

Criterios de ictericia neonatal fisiológica

- Aparición a partir del 2º día.

- Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:

- 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.

- 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.

- 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

- Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (B. directa >1.5 mg/dl).

- El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

- Duración inferior a:

- Una semana en RN a término.

- Dos semana en RN pretérmino.

Ictericia no fisiológica

Se produce en las primeras 24 horas de vida, en presencia de un incremento superior a los 0,5 mg% por hora o los 5 mg% diarios; o bien, en caso de que supere los 15 mg% en neonatos a término y 10 mg% en pretérminos. También se considera que la ictericia es patológica cuando hay evidencia de hemólisis aguda o si persiste durante más de 10 o 21 días, respectivamente, en recién nacidos a término o pretérmino. (13)

ETIOLOGÍA (3,4,12)

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DIAGNOSTICO (7,8,10)

En 2004, el subcomité de ictericia de la Asociación Americana de Pediatría publicó una guía práctica para el manejo de la hiperbilirrubinemia en el recién nacido mayor de 35 semanas de gestación, y una guía similar fue publicada en 2007 por la Sociedad Canadiense de Pediatría En la guía de la Asociación Americana de Pediatría, se propone un algoritmo de manejo, haciendo hincapié en la aparición de ictericia en el primer día de vida, la existencia o no de factores de riesgo y el seguimiento al alta del niño ictérico. Según la edad y los factores de riesgo, será aconsejable un seguimiento clínico entre las 48 y 120 horas.

Una situación muy habitual ocurre cuando va a producirse el alta hospitalaria del neonato con ictericia. En ese caso, es obligado evaluar los factores de riesgo para desarrollar ictericia grave.

I. Pruebas diagnósticas

- Grupo sanguíneo y Coombs. Independientemente del grupo y Rh materno, hacer siempre grupo, Rh y Coombs directo al niño. Si el Coombs directo es negativo, pero la sospecha diagnóstica de aloinmunización es alta, solicitar Coombs indirecto

- Hemograma con: fórmula leucocitaria, plaquetas, fórmula manual y reticulocitos, PCR; y si es preciso, procalcitonina.

- Proteínas totales y albúmina (sobre todo, si es pretérmino).

- Cultivos de sangre y orina.

- Gasometría.

– Comprobar pruebas metabólicas (cribado de hipotiroidismo).

- Niveles de bilirrubina directa: patológicos cuando supera el 20% del valor de bilirrubina total, o cuando es mayor a 1 mg/dl. Valorar coluria/acolia.

- Otros: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (si existen antecedentes familiares, el origen geográfico o étnico lo sugiere o presenta pobre respuesta a fototerapia), sustancias reductoras en orina o ecografía abdominal (si el diagnóstico de sospecha lo precisa: hemorragia suprarrenal, colestasis, etc.).

En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina por encima de 15mg/dl (o cifras menores si hay factores de riesgo asociados) y 18 mg/dl (cifras menores si factores de riesgo asociados) a los 3 y 4 días de vida, respectivamente, deben ser subsidiarios de tratamiento con fototerapia.

Factores de riesgo para desarrollar una ictericia grave en un RN >35 semanas (Academia Americana de Pediatría)

- Hermano previo con ictericia

– Edad gestacional: 35-37 semanas

- Isoinmunización

- Ictericia en primeras 24 horas

- Niveles de bilirrubina previos al alta en zona de riesgo

- Sangre extravasada, como: cefalohematoma, caput, hematomas, fractura de clavícula

- Lactancia materna, especialmente si es inadecuada o hay pérdida de peso, o esta pérdida es excesiva

- Otros: pérdida de peso elevada, hematocrito mayor de 60%, asiáticos, macrosómicos, hijos de madre diabética.

MANEJO Y TRATAMIENTO (7,10,11)

El manejo correcto de la hiperbilirrubinemia se basa en el reconocimiento de factores de riesgo y/o en los niveles de bilirrubina sérica total específica para la edad postnatal del neonato.

El objetivo principal y de mayor importancia en el tratamiento de la ictericia neonatal es evitar la neurotoxicidad, la disfunción neurológica aguda que induce y su consecuencia neurológica tardía, el kernicterus.

Los siguientes niveles de bilirrubina sérica total (BST) deben tenerse en cuenta y aplicar el manejo respectivo, además de conocer su incidencia.

Hiperbilirrubinemia

Bilirrubina sérica total

Incidencia

Peligrosa

≥ 30 mg/dl

0 - 0.032%

Extrema

≥ 25 mg/dl

0.16%

Severa

≥ 20 mg/dl

1 - 2%

Importante

>17