Pediatria ICTERICIA NEONATAL

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La etiología de la hiperbilirrubinemia asociada a la leche materna no es clara y existen varias teorías. Un aumento del circuito enterohepático, relacionado con una mayor reabsorción de la bilirrubina en el intestino es uno de los mecanismos implicados.

La presencia en la leche de algunas madres de una actividad muy elevada de la lipoproteína lipasa provocaría la liberación de ácidos grasos en el intestino del niño, los que luego serían transportados hacia la sangre y, al llegar al hígado, disminuirían la conjugación a través de una competencia entre la bilirrubina y los ácidos grasos por su unión con la proteína Z.

Es importante señalar que el suplemento con agua y glucosa no disminuye los valores de bilirrubina en los bebés amamantados y por el contrario puede incrementarlos.

Ictericia tardía

La bilirrubinemia, luego de la primera semana, en lugar de descender comienza a elevarse en alrededor del al 3% de los niños amamantados. Los valores suelen superar

los 10 mg/dL y, en general, se mantienen altos varias semanas. Las cifras máximas ocurren entre la segunda y la cuarta semana y, habitualmente, no superan los 15 a 16 mg/dL aunque pueden ser mayores de 20 mg/dL.

Las causas de la ictericia tardía, al igual que la forma temprana, tampoco son muy claras. Inicialmente, y durante muchos años, se supuso que el mecanismo principal se debía a la acción inhibitoria sobre la conjunción hepática de un esteroide presente en la leche de algunas madres, el 3alfa 20-beta pregnandiol.

Ictericia prolongada

Cuando los valores de bilirrubinemia indirecta se mantienen elevados luego de los 7 a 10 días estamos en presencia de una ictericia prolongada. Las tres causas más frecuentes que explican este hecho son: el nacimiento a las 37 semanas o antes, la incompatibilidad del sistema ABO y la ictericia tardía asociada a la leche materna. Otro diagnóstico que debe siempre sospecharse es el hipotiroidismo, aun cuando no se observe ningún otro signo clínico anormal. Otras causas mucho menos frecuentes son la estenosis pilórica y el síndrome de Crigler-Najjar.

PLAN DE ESTUDIOS EN EL RECIEN NACIDO ICTÉRICO

Los aspectos más importantes son:

- Interrogatorio: se deben averiguar los antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar. En especial debe interrogarse sobre los hijos anteriores, su sexo y si necesitaron tratamientos especiales. Es necesario tener en cuenta sus características raciales. Es necesario recabar todos los datos posibles correspondientes al embarazo y al parto, en especial la ingesta de drogas,, las infecciones, la presencia de asfixia y la inducción con oxitocina.

- Examen físico: la ictericia sigue una distribución cefalocaudal. En la cara se hace evidente cuando la bilirrubinemia alcanza los 5 mg/dL, mientras que un neonato completamente ictérico tiene 18 mg/dL o más. Para poder estimar el grado de la ictericia el niño debe estar desnudo, expuesto n una buena intensidad de luz diurna u otra fuente potente de luz blanca En el examen físico es importante determinar si hay hepatomegalia, esplenomegalia, hematomas, púrpura y otros signos que puedan orientar el diagnóstico.

- Determinaciones de laboratorio: Cuando In ictericia no se encuadra dentro de los límites fisiológicos, en especial en neonatos alimentados con biberón, o si hay alguna patología concomitante, o si se trata de neonatos con menos de 38 semanas o peso inferior a 2.500 g, es necesario efectuar ciertas determinaciones de laboratorio. El estudio del Rh, grupo sanguíneo y la prueba de Coombs indirecta en la madre deben efectuarse sistemáticamente en el embarazo. Asimismo es conveniente que todo neonato sea agrupado con la sangre de cordón.

TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas habituales se basan en cuatro mecanismos de acción: eliminación de la bilirrubina por vías alternativas de excreción, remoción mecánica de la bilirrubina, aceleración de la eliminación por vía fisiológica y disminución de su absorción intestinal. A ellos se le agregó otra terapéutica que consiste en reducir la producción de bilirrubina por inhibición de su formación en el paso de hem a bilirrubina: protoporfirinas.

Luminoterapia

Este método se basa en la capacidad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. La bilirrubina es una de las pocas moléculas en el ser humano que es fotorreceptora. Cuando recibe cierta cantidad de luz, entra en un estado de excitación fotoquímica y se produce entonces, por diferentes vías, su transformación en otros fotoproductos con mucha probabilidad de ser menos tóxicos.

Mecanismo de acción

Existen dos formas bien conocidas mediante las cuales actúa la fototerapia.

- Fotooxidnción: Es una vía secundaria y lenta. Mediante este mecanismo, la bilirrubina produce otros productos de menor color que son lo suficientemente pequeños como para ser excretados por la orina.

- Fotoisomerización: Es la vía principal de excreción de la bilirrubina. La fotoisomeriznción significa la conversión de una molécula en otra molécula isomérica por acción de la luz. Hay dos vías de fotoisomerización: la primera da lugar a un isómero constitucional, la lumirrubina, que se puede excretar por la bilis sin necesidad de glucuronización. Su ritmo de formación es lento, pero después de producida es rápidamente captada por el hígado, por lo que su concentración en sangre es muy baja. La segunda vía es la fotoisomerización geométrica que produce un isómero llamado 4Zl5E. El isómero 4Zl5E se excreta por la bilis sin necesidad de conjugación, pero al contrario de la lumirrubina es reversible en la oscuridad y cuando está libre, como sucede en la bilis, por lo que vuelve a convertirse en bilirrubina. La captación hepática del isómero es lenta por lo que se acumula en el plasma. La utilidad de esta vía es que pocos minutos después de colocar a un niño bajo una lámpara ya hay un porcentaje de bilirrubina que se mide, o sea el isómero. Este es menos tóxico que la bilirrubina ya que su lipofilia es menor y, por lo tanto, es poco probable su fijación en el sistema nervioso.

Indicaciones

En los recién nacidos prematuros o con peso inferior a 2.700 g las indicaciones son más difíciles de determinar y en general van a depender de las condiciones clínicas.

Aplicación

No