Historia Clinica. Hospital General “Doctor Gaudencio González Garza”

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Cuello: Cilíndrico con tráquea central palpable y desplazaba, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías.

Tórax: Normolineo, con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores bronquiales, ni sibilancias espiratorias. Claro pulmonar a la percusión, adecuada transmisión de las vibraciones vocales sin fenómenos agregados, ruidos cardiacos rítmicos, con adecuada frecuencia e intensidad sin fenómenos agregados.

Abdomen: Abdomen blando depresible, no doloroso, peristalsis normal, puntos ureterales negativos, Giordano bilateral negativo, no se palpan tumores, ni visceromegalias, sin presencia de globo vesical, sonda de nefrostomia izquierda en región posterior de hemitorax izquierdo funcional con gasto de orina clara, cicatriz de heridas quirúrgicas en flanco derecho e izquierdo.

Genitales exteriores rectal y/o vaginal: Pene no circuncidado, con prepucio retráctil, sin descarga uretral, testículos derecho e izquierdo en bolsa escrotales, sin cambios de coloración, no dolorosos a la palpación, no induración ni fluctuaciones.

Extremidades: miembros inferiores sin datos patológicos, sin equimosis, con edema y con llenado capilar de 3 seg.

Pruebas Diagnósticas.

La Biometría Hemática y la Química Sanguínea están representadas en las tablas 1 y 2, respectivamente.

Tabla 1. Biometría hemática (25 de Junio del 2017)

PARÁMETRO

VALOR

Hemoglobina (g/dL)

12.6

Hematácrito (%)

42.7

Leucocitos (K/µL)

6.14

Neutráfilos (K/µL)

4.36

Linfocitos (%)

18.4

Eosinófilos (%)

2.1

Monocitos (%)

7.3

Basófilos (%)

1.1

Plaquetas (K/µL)

267

Tabla 2. Química Sanguínea (25 de Junio del 2017)

PARÁMETRO

VALOR

Glucosa (mg/dl)

112

Urea (mg/dl)

44

Creatinina (mg/dl)

1.04

Cloro (mEq/l)

100

Sodio (mEq/l)

141

Potasio (mEq/l)

4.06

USG RENAL (13 Junio de 2017)

Ausencia quirúrgica de riñón derecho

Riñón izquierdo de 15x8.2x8.3, con presencia de ectasia pielocalicial, pelvis de 24 mm, parénquima homogéneo, diferenciación cortico medular adecuada, sin presencia de imágenes hiperecogenicas sugerente de lito

Vejiga escasamente distendida, pared delgada, sin lesiones extrínsecas o extrínsecas

TC ABDOMINO PELVICA SIMPLE (13 de Junio del 2017)

Derrame pleural bilateral escaso

Ausencia quirúrgica de riñón derecho

Riñón izquierdo de 90 x61x138 mm, con presencia de ectasia pielocalicial, pelvis de 47 mm, sin imágenes hiper o hipodensas compatibles con lito, quiste o absceso, uréter ipsilateral con imagen hiperdensa compatible con lito en tracto medio de 111x86x91 mm de 1100UH en promedio

PLACA SIMPLE DE ABDOMEN

Tejidos blandos y óseos sin alteraciones

Imagen compatible con lito en topografía de uréter medio izquierdo

Sonda de nefrostomia izquierda

Diagnóstico sindromático:

SINDROME DOLOROSO LUMBAR.

Diagnóstico diferencial:

INFECCIONES URINARIAS ALTAS.

TUMORES DEL URETER

Diagnóstico:

Enfermedad renal crónica preexistente no estadificada con lesión renal aguda

Litiasis ureteral izquierda

Estatus de nefrostomia izquierda

Monorreo izquierdo

Tumoración vesical en estudio

Diabetes Mellitus tipo 2, controlada

Hipertensión arterial sistémica, controlada

Tratamiento:

Diagnóstico y tratamiento de urolitisis en adultos, según la Guía de Práctica Clínica

[pic 1]

[pic 2]

Plan:

Dieta para diabético y nefropata.

30 kcal/kg peso, bajo índice glucémico, 0.8 gramos de proteínas/ kg peso,

Pronostico:

Malo para la función

Reservado para la vida, no se descartan complicaciones a mediano-largo plazo (requerimiento de terapia de remplazo renal)

Bibliografia

- http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_635_13_COLICORENOURETERAL/635GRR.pdf