LA HISTORIA CLINICA CONCEPTOS GENERALES

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- Prácticamente se ha establecido como una norma, el registrar el motivo de consulta, con las mismas palabras expresadas por el paciente, anotándolas entre comillas, con el fin de reafirmar que son emitidas por él. Sin embargo cuando el paciente utiliza términos confusos, o modismos propios de la región de donde proviene, o por factores culturales o sociales, es conveniente solicitar al paciente que explique lo que nos quiere informar de tal forma, para que una vez se tenga claro lo que quería decir el paciente, se pueda registrar, obviamente con las palabras de este.

- Si el paciente tiene más de un síntoma o signo, como motivo de consulta, se debe registrar sin omitir arbitrariamente alguno de ellos.

- Se recomienda evitar dejar como posible motivo de consulta un diagnostico, ya que esto puede inducir a equivocaciones o sesgar el enfoque del entrevistador hacia ese determinado diagnostico, en especial si es el propio paciente el que está dando su propio dictamen. Es conveniente solicitar al paciente que describa los síntomas o signos más importantes que lo aquejan y así registrarlos.

- También es costumbre anotar como motivo de consulta el procedimiento quirúrgico que se le va a realizar al paciente, o una conducta terapéutica determinada, o simplemente registrar como motivo de consulta, la remisión de una institución. Esto es completamente equivocado, ya que se ha insistido en que se debe registrar los SINTOMAS O SIGNOS, que aquejan al paciente.

Debe quedar claro, después de estas recomendaciones, que el motivo de consulta, no necesariamente es lo primero que expresa el paciente, como causa de la consulta. Es posible que el motivo de consulta se registre posterior a un dialogo más profundo o extenso con el paciente, o incluso puede ser cambiado a otro, una vez aclarados todos los aspectos concernientes.

El motivo de consulta debe ser:

- Conciso y entre comillas

- Palabras textuales del paciente

- Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico

- Colocar en orden de importancia los síntomas

- Sólo términos médicos cuando el motivo de consulta sea confuso

Ejemplo: M.C. : “asfixia y dolor en el pecho”

“dolor en las coyunturas, desgano y Calenturas”

ENFERMEDAD ACTUAL

La enfermedad actual es la narración cronológica clara y concisa de los diferentes síntomas y signos por los cuales el paciente busca ayuda médica. Inicialmente es conveniente permitirle a la persona hacer un relato espontaneo y libre de los síntomas que lo aquejan, y solamente intervenir cuando el relato sea vago e impreciso.

Antes de continuar, este es el momento adecuado para hacer un análisis detallado del desarrollo del SINTOMA, ya que es base fundamental de la enfermedad actual y la revisión por sistemas. Esto es muy importante, ya que un adecuado desarrollo del síntoma y sus características, es lo que permitirá al médico hacer un diagnostico diferencial del mismo.

- Fecha de inicio: Debe siempre registrarse hasta cuando el paciente estaba asintomático, y cuando le comenzó la molestia. Más adelante se hará un análisis más detallado de ciertos aspectos del inicio de la enfermedad.

- Duración: Es importante conocer la duración del síntoma, y registrar si son minutos, horas, días, meses, etc.

- Periodicidad: Se refiere la recurrencia o no del síntoma. Si este es continuo o intermitente, y los factores que contribuyen a su remisión o exacerbación.

- Curso: Aunque podría confundirse con la periodicidad, el curso del síntoma se refiere a si el síntoma es de aparición y resolución rápida, progresiva, o insidiosa ; si es regresiva o recurrente.

- Localización: Esto tiene mucha importancia, ya que nos puede orientar hacia que órgano o estructura del cuerpo esta afectada. Ello adquiere mayor importancia cuando el síntoma es doloroso.

- Intensidad: Se refiere a que tan molesto es el síntoma para el paciente. Mas adelante se harán las recomendaciones para su registro de acuerdo a cada síntoma.

- Frecuencia y número: Nos permite evaluar la severidad de un síntoma, y se debe registrar con relación al tiempo. Por ejemplo : Numero de deposiciones al dia, numero de convulsiones, etc.

- Volumen: Hay síntomas en donde es importante registrar la cantidad del mismo. Por ejemplo, el vomito, hemoptisis, cantidad de orina.

- Factores agravantes, precipitantes o atenuantes: Debe registrarse que circunstancias de la actividad del paciente aumentan o disminuyen los síntomas.

- Síntomas asociados: Se refiere, a la aparición de otras molestias o síntomas durante la presentación de un síntoma especifico. la persona exacerban o mitigan una determinada molestia.

- Efectos sobre las actividades diarias: A diferencia del punto anterior, en este los referimos a las limitaciones de las actividades de la persona generadas por el síntoma mismo, y es un parámetro muy importante de la severidad del mismo.

El DOLOR, como síntoma merece especial consideración, no solo por los efectos que ejerce sobre la calidad de vida en el paciente, sino porque de su adecuado análisis permitirá un adecuado diagnostico. Son muchas las entidades que pueden producir un determinado dolor, y este puede se originado en varios órganos, así que solo un adecuado desarrollo del mismo, nos permitirá acercarnos a un diagnostico clínico del mismo. Además de las características mencionadas anteriormente para hacer un adecuado desarrollo del síntoma, en la evaluación del dolor, se debe tener en cuenta otros factores.

- Carácter o tipo de dolor: La característica del dolor es muy subjetiva, sin embargo se puede orientar al paciente para ayudarlo en su descripción. Debe evaluarse si el dolor es sordo, quemante, constrictivo, picada, cólico, lancinante, etc.

- Extensión: Se refiere a cuando el dolor se localiza en zonas vecinas, al punto de mayor intensidad, o donde el paciente refiere esta localizado el dolor.

- Irradiación: Es la extensión del dolor a zonas distantes de su sitio de origen, o de donde el paciente refiere está localizado el dolor.

Un aspecto muy importante, de tenerse muy en cuenta en el desarrollo de la enfermedad actual se refiere, al establecimiento del inicio de la enfermedad actual. Cuando el paciente es una persona previamente sana