INSTRUMENTO PARA ESTIMADO DE SALUD

...

______Coraje

______Lloroso

- Vista

______Fija

______Rojiza

______parpadeo constante

______Somnoliento (a)

______Ojos cerrados

______Lloroso (a)

- Movimiento al caminar

______Coordinado

______Lento

______Rápido

______Hiperactivo

- Higiene personal

______Mal olor

______Aliñado (a)

______Desaliñado (a)

______Otros

__________________________________________________________________

- Hábitos

- Adicciones

- Cigarrillos_________ ¿Cuántos?___________

- Drogas___________ ¿Cuáles? ____________

- Alcohol__________ ¿Cantidad?___________

- Otros _________________________________

- Exposición al sol: ¿Cuántas veces a la semana? ______________

- Descanso

- ¿Cuántas horas duerme en la noche? ____ De día? ________

- ¿Tiene dificultad para quedarse dormido (a)?_____________

- ¿Utiliza medicamentos para dormir?____________________

Menciones: ________________________________________

- Sexualidad

- ¿Ha observado algún cambio en su interés o función sexual? (Si)____ (No)______

Describa_______________________________________________

- Historial familiar

- ¿Padece algún miembro de su familia de alguna enfermedad mental?

Especifique_____________________________________________

(Si) (No)

Padre

Madre

Tíos

Hermanos

Abuelos

- Estimado Emocional

- Estado de ánimo:

______a) Normal

______b) Coraje (con poca provocación)

Explique_____________________________________________________

______c) Angustia o temor

Explique_____________________________________________________

______d) Miedo

Explique_____________________________________________________

______e) Pánico

Explique_____________________________________________________

______f) Tensión

______g) Estado de alegría exagerada

______h) Autoestima

____1- Normal

____2- Baja

____3- Elevada

______I) Ansioso

______J) Indiferencia

______K) Hostilidad

______L) Depresivo

_____1- Asociado a una perdida

_____2-Situaciaones familiares

_____3- Situaciones laborales

_____4-Situacion de pareja

_____5- Situaciones económicas

_____6- Situaciones de salud

_____7- Problemas de adición

_____8- Otros

Explique__________________________________________________________

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- Afecto

______ a) Congruente con lo que piensa y expresa

______b) Tristeza

______c) Indiferencia

______d) Exageración en la expresión de gestos

______e) Cambios rápidos en la afectividad

______f) Plano

______g) Embotado

- Introspección

- ¿Ha discutido el médico su DX. Con usted? ________________________________

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- ¿Reconoce que necesita ayuda?_________________________________________

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- Menciona tres características positivas___________________________________

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- Menciona tres características a mejorar__________________________________

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