PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO EN Guardería gerontológica "Profr Juan Meza"

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Motivo de Consulta

Paciente PO de RTU, hace 5 años, antecedente de EVC hace 2 años, se refiere con micciones satisfactorias, aunque refiere chorro urinario disminuida de calibre muy ocasionalmente, lo que más predomina es la urgencia urinaria asociada en ocasiones o incontinencia acude con Ego que reporta 10 leucolc.

Principio Evolución y Estado actual P.E.E.A

Paciente Masculino que inicia padecimiento hace 5 años el cual inicio con dolor al orinar, ingresa por consulta al área de del hospital, se le administras medicamentos para el dolor.

Al día de hoy la paciente sigue presentando dolor entre 4 a 8, se le continuo esquema de analgésicos.

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Tratamiento e Indicaciones Médicas Actuales

Se le administran medicamentos vía intravenosa:

Medicamento

Dosis

Horario

Vía

Enalapril

5 mg

Cada 24 horas

VO

Loxartan Gragea

50 mg

Cada 8 horas

VO

Levotiroxina

100mg

Cada 24 horas

VO

*Dieta

>Normal

*Cuidados

>Vigilar escala de dolor

>Vigilar melena o hematoquezia

>Familiar permanente

>Vigilar signos vitales

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Exploración Física

Signos Vitales y Somatometria

Temperatura: 36.5 Presión Arterial: 140/80

Pulso: 72 Respiración: 17

Frecuencia Cardiaca: 90

Piel

Tez morena, con buena hidratación, textura suave, higiénico, las uñas son de color rosado, su tamaño es corto y son resistentes, tiene poco vello.

Cabeza

Normocéfalo, con fontanelas cerradas, sin lesiones o protuberancias, no tiene masas palpables ni zonas de dolor.

Cabello

Color negro canoso, higiénico, implantación, poca cantidad y el cuero cabelludo está sano.

Cara

Tez morena, la forma es ovalada y simétrica con su cuerpo, sin presencia de movimientos involuntarios.

Ojos

Color café, tamaño grande, pupilas isocoricas y buenos reflejos contra la luz, la esclerótica es de color blanca sin lesiones, la conjuntiva es de color rosada sin presencia de lesiones, las cejas son pobladas de color negras con canas, tamaño mediano e implantación, las pestañas son de color negro muy tupidas, tamaño mediano y con implantación.

Nariz

Forma aguileña, de tamaño mediana, el tabique nasal se encuentra alineado y sin dolor, la mucosa es de color rosado y con buena permeabilidad.

Boca

La higiene de las piezas dentales es buena con un total de 8 piezas dentales cuenta con placa odontológica. La mucosa era de color rasado, el paladar se encontraba íntegro y era de color rosado, la lengua era color rosada y tamaño mediano, el frenillo era de tamaño mediano, las amígdalas eran de color rosadas y pequeñas sin presencia de pus o inflamación.

Oídos

Tamaño mediano, los pabellones auriculares eran simétricos y su agudeza auditiva era mala utilizando el método del diapasón.

Cuello

Tamaño normal y volumen normal, sin movilidad, cadena ganglionar presente, con un pulso rítmico y débil con una frecuencia de 72 por x’.

Tórax

Forma ectomorfo y simétrica con su cuerpo, la columna alineada, sus movimientos eran limitados, el tipo de respiración es eupnea, al auscultar se escucha un mormullo, sin masas palpables, la frecuencia de los focos cardiacos era de 73 x’ rítmicos y poco intensos.

Abdomen

Forma plana, su cicatriz umbilical era integra sin lesiones ni protuberancias, presentaba zonas de dolor en la zona superior izquierda, al percutir se escuchaba hueco.

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Patrones Funcionales de M. Gordón

Patrón Percepción de la Salud

El paciente comenta que se siente un poco angustiada en su internamiento y anteriormente se sentía en buen estado de salud, lo que hacía para mantenerse sanos era comer sanamente, consumir agua, alimentos variados. Se bañaba 2 veces al día, lavaba su boca 4 vez y sus manos antes de comer y después de ir al baño, menciona tener su esquema incompleto.

Patrón Nutricional-Metabólico

Refiere que hacía de 2 a 3 comidas al día por tener apetito se serbia un plato, comía con su hija, no ven tv no tienen algún tipo de conversación, habitualmente come en su casa y es un lugar tranquilo, lo que come entre las comidas son pan con café. Sus comidas incluían carne roja y blanca, frutas, verduras, cereales, leche, agua natural, refrescos, tortillas, pan blanco. Los alimentos que le disgustan son