PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CON EL LENGUAJE ENFERMERO NANDA-NOC-NIC

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1.2 ENTREVISTA:

1.2.1 Entrevista General:

Motivo de consulta: Paciente Julia Hermelinda Morocho de 79 años de edad la familiar refiere que ingreso a emergencia por presentar , hidropesía, tos y confusión.

1.2.2 ANTECEDENTES PERSONALES

Tiene antecedente de HTA.

Aspecto socio cultural: religión católica

Aspecto económico: tiene todos los servicios básicos.

1.2.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere.

1.2.4 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

La hija de la paciente supo manifestar que la paciente vive en una casa de tablas lo cual no es adecuado por este motivo se piensa que ocasiono una alteración nivel pulmonar causando una EPOC

1.3 VALORACION FISICA

1.3.1 SIGNOS VITALES

T:35,8

FR: 19

FC: 80

TA: 110/80

TAM: 100

ESTADO DE CONCIENCIA

La paciente se encuentra desorientada en tiempo y orientada en espacio y persona.

1.3.2 Entrevista por Patrones Funcionales

Patrón funcional

1 Percepción y manejo de la salud

La paciente ingreso por presentar edema generalizado, tos y confusión, presenta antecedentes de HTA sin especificar el tratamiento, no es alérgica, si ha recibido todas sus vacunas , se realiza periódicamente revisiones medicas por motivo de la tos presentada siendo el tratamiento la ingesta de ibuprofeno y paracetamol.

2 Nutricional-metabólica

La paciente come 3 veces al dia no tiene problemas para digluir la comida.

Actualmente tiene disminuido el apetito debido a la enfermedad presente.

3 Eliminación

La paciente realiza 1 deposición al dia y 3 micciones en absorbente , la deposición en semisólida.

4 Actividad-ejercicio

La paciente solo se moviliza en la cama se realiza cambios de posición, este patrón se encuentra alterado debido a la falta de actividad física debido a una deformación en el extremidad inferior derecho causado por un accidente de tránsito.

Se moviliza con sillas de ruedas,

5 Sueño-Descanso

Durante la noche no puede conciliar el sueño debido a la presencia de tos, durante el dia toma siestas de 20 min aproximadamente. Se este patrón esta leve afectado.

6 Cognitivo-Perceptual

presenta ligera ceguera del ojo derecho, refiere dolor leve a la palpación en la región abdominal.

7 Autopercepcion-Autoconcepto

Mantiene contacto visual con los familiares a los cual le comunica que siente tristeza posteriormente llora.

Se comunica con el doctor tratante al cual le comunica su mejoría.

8 Rol-Relaciones

Actualmente la paciente vive con el cónyuge no trabaja debido a la discapacidad depende economícenle de sus hijos, los cuales aceptan su enfermedad y están dispuestos a ayudar en lo que sea necesario

9 Sexualidad-Reproducción

Ha pasado por el proceso de menopausia pero no refiere la edad , todos sus partos ha sido normales información proporcionada por familiar de la paciente.

10 Adaptación-Tolerancia al estrés

La paciente expresa tristeza debido a su enfermedad actual ha afrontado con resignación todos los cambios fisiológicos debido a un accidente que tuvo hace un año.

11 Valores-Creencias

Practica religión católica es muy creyente en Dios, practica rituales religiosos : reza por las noches.

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Valoración física por patrones funcionales

Patrón funcional

Órgano afectado

Técnica

Hallazgo

Patrón 1 Percepción de la salud

Sistema Nervioso.

Aparato respiratorio

- fosas nasales

Aparato digestivo

- Boca

Sistema Tegumentario

- Piel

Observación

Observación

Observación

Observación

- La paciente presenta confusión esta orientada en persona y espacio desorientada en tiempo .

- Presenta mucosas orales semihumedas.

- La piel se encuentra levemente deshidratada.

Patrón 2 Nutricional metabólico

Sistema Digestivo.

- Boca.

- Lengua.

- Dientes

- Estomago

Observación

Palpación

- Presenta mucosas semihumedas.

- Piezas dentales incompletas

- Ligero dolor abdominal