Proceso de atencion de enfermeria a paciente con Trauma cráneo encefálico

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3.- OBJETIVOS

3.1.- Objetivo general

Realizar un proceso atención enfermero a un paciente con traumatismo craneoencefálico severo dentro de un hospital de segundo nivel.

3.2.- Objetivos específicos

- Ejecutar un instrumento de valoración, basada en patrones funcionales para detectar las necesidades del paciente.

- Identificar los datos relevantes para llegar a un diagnostico enfermero de acuerdo a las necesidades del paciente.

- Realizar los planes de cuidados enfermeros que se aplicaran al paciente haciendo prioridad los patrones más afectados.

- Aplicar las intervenciones necesarias para mejorar el bienestar del paciente, su familia y el entorno.

- Reevaluar los resultados obtenidos posterior a las intervenciones aplicadas.

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4.- MARCO CONCEPTUAL

TRAUMA CARANEOENCEFALICO SEVERO

4.1.- Definición

Para ser definido como Trauma craneoencefálico (TCE) severo se debe tomar en cuenta la escala de Glasgow, ya que este se asocia a una puntuación menor a 8 puntos en la escala de coma; aunque existen otras clasificaciones en las que cualquier contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral se incluyen en la categoría de TCE severo(Cabrera A & Martinez O, 2009) p95. Por su parte, la (OMS, 2014), nos define el traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. En el trauma craneal hay repercusión neurológica con disminución de la conciencia, síntomas focales neurológicos y amnesia postraumática.

4.2.- Etiología

Un traumatismo es un daño infringido al cuerpo como resultado directo o indirecto de una fuerza externa, con o sin ruptura de la continuidad estructural, por ello los accidentes vehiculares o heridas por armas de fuego suelen ser los principales factores que lo generan, posterior a ellos son las caídas en las personas de edad avanzada (Ramírez M, 2002)

En la regulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) intervienen la presión arterial, la entrega de oxígeno a los tejidos cerebrales, la presión arterial de bióxido de carbono (PaCO2), la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR), el pH y la viscosidad sanguínea. Cuando estos factores se ven afectaos la presión intracraneal aumenta generando el daño neurológico (Medrano A, Lovato A, & Angeles D, 2002) p216. Dependiendo de la severidad de acuerdo a la escala de coma de Glasgow el traumatismo se clasifica en leve, con un Glasgow entre 14 y 15, moderada con Glasgow de 9 a 13 puntos, y severa si la escala de coma es menor de 8 puntos(Cruz L & Ramirez J, 2007) p50.

4.3.- Diagnostico

Para llegar al Dx de Traumatismo craneoencefálico se debe comenzar por una exploración física, vigilando los estados de conciencia del paciente en especial después de contusiones fuertes, en algunos casos la exploración puede determinar si es necesaria una intervención quirúrgica(Cruz L & Ramírez J, 2007) p49. Existen diversos signos y síntomas indicadores del daño neurológico tras un trauma, se debe poner atención en la forma de actuar del individuo, se suele poner somnoliento y con dolor de cabeza, rigidez en el cuello, presencia de midriasis, puede perder la capacidad para mover el brazo o pierna o bien perder el conocimiento por breves instantes (Jesse Borke, 2015). Otro autor menciona que al final para la confirmación de la existencia de un daño interno al recibir una contusión, se le realiza una tomografía axial computarizada craneal y radiografías de columna cervical, para verificar el daño que se ha recibido y saber de qué manera actuar (López E & Bermejo S, 2009)

4.4.- Tratamiento

Pacientes con TCE leve, se recomienda: TAC cerebral en los siguientes casos: Trauma leve con pérdida de conciencia con Glasgow 14-15, sospecha de fractura de base de cráneo, sospecha o evidencia de fractura deprimida del cráneo. Los pacientes que requieran de una TAC deben ser revisados por neurocirugía. Se debe mantener la columna vertebral inmóvil por medio de un collarín; mantener la estabilidad hemodinámica infundiendo soluciones isotónicas o hipertónicas. Exploración neurológica y sistémica rápida, control de la oxigenación, glucemia y signos vitales, además del uso de sedación si es un TCE severo (Cruz L & Ramírez J, 2007) p52-53.

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5.- VALORACIÓN DEL CUIDADO ENFERMERO

5.1.- Caso clínico

Paciente masculino de 35 años, con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico severo, ingreso el día 14/03/17; es Licenciado en Derecho; con antecedentes heredofamiliares de diabetes por parte de su madre y tío materno. Ingresa por accidente automovilístico. El tratamiento médico actual indica cuidados generales de enfermería, signos vitales cada dos horas, DXTX cada 6 horas y soluciones para mantener la estabilidad hemodinámica. Cumple con el esquema de vacunación completo y la familia no refiere ningún tipo de alergia; indican que fuma 2 o 4 cigarrillos por día.

El Índice de masa corporal dentro de los parámetros normales IMC 23.2, temperatura corporal de 37.5°. Mucosa oral sonrosada y labios resecos con encías cianóticas, y lengua cortada por cánula; coloración de tegumentos pálida. En ambos lados del torax tiene heridas de suturas por la instalación de pleuroback así como inicios de ulceras por presión en tórax posterior. Catéter venoso periférico para nutrición parenteral en miembro superior derecho, así como catéter venoso central en vena yugular derecha colocado el 06/04/17 ambos sin signos de infección.

Presenta poliuria debito a tratamiento con Manitol con orina de aspecto amarillento con una frecuencia de 300ml/h. sonda vesical instalada el 12/03/17 sin rastro de infección en bolsa recolectora ni en sitio de inserción.

Tensión arterial de 100/64