Tema- Carcinoma de cuello

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El virus del papiloma humano

El VPH se asocia con casi todos los casos de cáncer de cuello uterino. El examen de ADN tumoral de cáncer de cuello uterino revela la integración de uno de los subtipos de VPH de alto riesgo, incluyendo 16, 18, ​​31, 33 y 45.

Los subtipos más comunes en los cánceres humanos son HPV-16 y -18, que se encuentran en el 70% de los casos. Aunque el cáncer de cuello uterino es relativamente raro en los Estados Unidos, el VPH es altamente prevalente en la población estadounidense. La prueba de la esponja vaginal demostró pruebas positivas para el VPH en el 26% de las mujeres de Estados Unidos y el 44% de las mujeres entre 20 y 24. Sin embargo, sólo en un pequeño porcentaje de mujeres que tiene infección por VPH conduce al desarrollo de lesiones premalignas o malignas. Esto sugiere que la infección viral es esencial, pero no suficiente para el desarrollo de displasia de alto grado o cáncer invasivo.

En la infección inicial, el ADN viral se mantiene episomal en la célula basal de la epidermis. La integración del ADN viral se produce preferentemente en áreas de inestabilidad genómica, tales como sitios frágiles, y la oncogénesis no parece requerir la interrupción de cualquier gen crítico supresor de tumores. Más bien, la expresión de los genes virales, E6 y E7, interrumpe la función de los críticos genes supresores de tumores p53 y pRb, respectivamente, dando lugar a una mayor proliferación del ciclo celular, apoptosis alterada, y la pérdida de mantenimiento del genoma que conduce a una mayor inestabilidad genómica.

La fuerte correlación entre los tipos de VPH de alto riesgo y el carcinoma de cuello uterino ha llevado al desarrollo de vacunas contra el VPH profilácticas que han demostrado ser muy eficaces en ensayos aleatorios.

En respuesta a estos estudios, la Food and Drug Administration aprobó una vacuna profiláctica contra el VPH para las mujeres entre las edades de 9 y 26 años en 2006. En la actualidad, dos vacunas están disponibles, Guardasil (Merck & Co, Casa White Station, NJ) y Cervarix ( GlaxoSmithKline, Brentford, Reino Unido). Ambas vacunas se dirigen a subtipos de VPH 16 y 18, que representan el 70% de los cánceres cervicales. Guardasil también incluye antígeno a partir de los subtipos del VPH 6 y 11, que se asocian con 90% de los casos de verrugas genitales benignas.

Ambas vacunas entregan partículas similares al virus compuestas de la proteína de la cápside L1 que se han montado en la partícula viral altamente inmunogénica. Las vacunas son libre de ADN y por lo no tanto llevan ningún riesgo de infección.

Ambas vacunas son muy eficaces en la generación de una respuesta inmune robusta y duradera, incluyendo la producción de anticuerpos neutralizantes frente a la proteína de la cápside viral de VPH. El efecto parece ser muy duradero, por lo menos 5 años y probablemente significativamente más duradero. La eficacia de estas vacunas ha sido probado en grandes ensayos prospectivos aleatorizados: FUTURE I y FUTURE II para Guardasil, y PATRICIA, el ensayo de vacuna contra el VPH Costa Rica para Cervarix. FUTURE II inscrito 12,167 mujeres entre las edades de 15 y 26 años que recibieron tres dosis de la vacuna VPH-6 / -11 / -16 / -18 o placebo. El estudio fue diseñado para determinar si la vacuna redujo la tasa de lesiones cervicales malignas o lesiones premalignas. En mujeres sin infección previa, la vacuna elimina el 98% de CIN de grado 2 ó 3, el adenocarcinoma in situ, o cáncer cervical relacionados con el VPH-16 o -18. Entre todas las mujeres, incluidas las personas con infección previa con el VPH-16 y -18, la eficacia de la vacuna fue significativamente menor, sólo del 44%. Otros estudios han confirmado que la vacuna contra el VPH no parece acelerar el aclaramiento del virus VPH para las mujeres que tienen una exposición previa al VPH. Como resultado, se recomienda la vacuna para niñas de 11 a 12 años, con el objetivo de vacunar antes de la exposición al VPH. El análisis del ensayo de vacuna contra Costa Rica el VPH ha demostrado que la vacunación contra el VPH también previene la infección oral y anal con VPH-16 y -18. Futuros análisis determinará si esto se traduce en una reducción de los cánceres orales y anales asociados al VPH.

Ahora se está reportando el impacto de los programas de vacunación generalizada sobre la infección por el VPH y la enfermedad asociada al VPH. En Escocia, la prueba del VPH antes y después de la introducción de la vacuna contra el VPH reveló una reducción en la tasa de VPH-16 y -18 en la positividad de frotis cervicales de 29,8% (intervalo de confianza del 95% = 28,3-31,3) a 13,6% (95 intervalo de confianza del 11,7% = 15.8 a). Una reducción en otros subtipos de HPV, incluyendo -31, -33, -45 y también se observó, lo que sugiere una protección cruzada.

Historia Natural y el patrón de propagación

La mayoría de los carcinomas cervicales surgen en la unión entre el epitelio columnar principalmente del endocérvix y el epitelio escamoso del exocérvix. Esta unión es un sitio de cambio metaplásico continuo que es mayor en el útero, en la pubertad y durante el primer embarazo, y disminuye después de la menopausia. Mucho antes de que se conocía la relación entre el VPH y el cáncer cervical, Richart y Barron demostraron que el cáncer de células escamosas invasivo del cuello uterino fue el resultado final de progresivos cambios displásicos intraepiteliales en el epitelio metaplásico de la zona de transformación. El mayor riesgo de transformación neoplásica viralmente que induce metaplasia escamosa atípica coincide con períodos de mayor actividad metaplásica. La diferencia de aproximadamente 15 años en la edad media de las mujeres con CIN y las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo indica una progresión generalmente lenta de CIN a carcinoma invasivo.

Una vez que el tumor se ha roto a través de la membrana basal, puede penetrar en el estroma cervical directamente o a través de los canales vasculares. Los tumores invasivos pueden desarrollar crecimientos exofíticos que sobresalen del cuello uterino en las lesiones de la vagina o como endocervicales que pueden causar la expansión masiva del cérvix a pesar de un ectocervix relativamente de aspecto normal. Desde el cuello uterino, el tumor puede extenderse superiormente al segmento uterino inferior, parte inferior de la vagina, lateralmente a los ligamentos anchos (donde puede causar obstrucción ureteral), o posterolateral de los ligamentos útero. Los tumores grandes pueden aparecer fijos en examen pélvico, aunque la verdadera invasión de la musculatura de la pared pélvica es probablemente infrecuente.