Temas de Gastroenterología.

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Lesiones Estructurales: Inflamatorias (faringitis), neoplasias, radiación, compresiones extrínsecas (bocio, osteofitos cervicales), resecciones quirúrgicas de laringe o faringe.

Disfunción del Esfínter Esofágica Superior (EES): Relajación incompleta (acalasia), apertura inadecuada (divertículo de Zenker, distrofia oculofaríngea).

Disfagia Esofágica: En este tipo de disfagia el paciente es incapaz de localizar en forma precisa el sitio en donde se atora el bolo alimenticio. Generalmente señala la fosa yugular, la cara anterior del tórax o el epigastrio. El dato clínico más importante es la presentación de disfagia después de la deglución.

Las principales causas de disfagia esofágica son: (Mayoría, Trastornos Motores)

Trastornos Neuromusculares: Entre los más comunes se encuentran la acalasia, escleroderma y espasmo difuso del esófago. Otros trastornos primarios como el esófago en cascanueces, el esfínter hipertenso y trastornos motores inespecíficos.

Los trastornos motores secundarios a otras enfermedades de la colágena y la enfermedad de Chagas.

Lesiones Mecánicas: Pueden ser intrínsecas o extrínsecas. En las causas intrínsecas deben considerarse la estenosis péptica y el esófago de Barret, la esofagitis por cáusticos, el anillo de Schatzki y el carcinoma de esófago. La esofagitis eosinofílica es una importante causa de disfagia. Las membranas esofágicas, divertículos, cuerpos extraños, tumores benignos y las esofagitis inducidas por medicamentos son lesiones menos frecuentes.

Las lesiones extrínsecas que ocasionan disfagia incluyen la osteoartrosis cervical, los tumores mediastinales y las compresiones vasculares (doble arco aórtico, arteria subclavia derecha aberrante, arco aórtico derecho).

Diagnóstico: El interrogatorio apropiado del paciente juega un papel fundamental. Tres preguntas son muy importantes para el diagnóstico diferencial:

- ¿Qué tipo de alimento produce los síntomas (sólido, líquido o ambos)?

- ¿Cuál ha sido la evolución de la disfagia (intermitente o progresiva)

- ¿Existe pirosis asociada?

Con estas preguntas es posible diferenciar un trastorno neuromuscular de una obstrucción mecánica y además identificar la etiología más probable.

Los pacientes con algún trastorno neuromuscular del esófago generalmente debutan con disfagia lentamente progresiva tanto a sólidos como a líquidos, aunque también pueden tener inicio súbito de la disfagia. El ejemplo característico es la Acalasia.

La disfagia intermitente a sólidos y líquidos asociada a dolor torácico puede ser explicada por un espasmo difuso del esófago, aunque el esófago en cascanueces, el EEI hipertenso y los trastornos motores inespecíficos del esófago, también pueden tener esa forma de presentación

Los pacientes con disfagia cuyo mecanismo es una obstrucción o lesión intrínseca o extrínseca generalmente tienen disfagia solamente a sólidos.

Los pacientes con esofagitis eosinofílica se presentan con disfagia solamente a sólidos y frecuentemente con impactación de alimentos.

Cuando la disfagia es intermitente y típicamente con alimentos como la carne, se debe sospechar un anillo de Schatzki.

Cuando la disfagia progresa de ser inicialmente a sólidos y posteriormente a sólidos y a líquidos y el paciente tiene síntomas de pirosis crónica se debe de sospechar una estenosis péptica.

Un carcinoma de esófago es posible, cuando la disfagia progresiva se presenta en pacientes mayores de 50 años de edad.

El antecedente de ingesta de sustancias corrosivas (álcalis o ácidos) de manera accidental o con intentos suicidas es claro en la esofagitis por cáusticos.

La historia clínica es el elemento diagnóstico más importante.

El esofagograma debe ser la prueba diagnóstica inicial ya que permite obtener información acerca de la morfología, defectos estructurales, lesiones mecánicas y movimiento del bolo tanto en la hipofaringe como en el cuerpo esofágico.

En todo paciente con disfagia orofaríngea, la videofluoroscopia es el estudio de elección. Esta hace posible la identificación de disfunción o defectos en las fases oral, faríngea y esofágica de la deglución. También permite definir la presencia y magnitud de aspiración asociada.

Radiografía de Abdomen

- Colocar correctamente la placa. La sombra hepática y el fondo gástrico ayudan para hacerlo.

- Técnica Adecuada. Se debe ver la sínfisis del pubis y las cúpulas diafragmáticas.

- Distribución de Aire. Cámara gástrica y ámpula rectal (sin aire es patológico).

- Músculos Psoas. Son paravertebrales (Borramiento del psoas).

- Buscar las vísceras. Riñones, miden 3 cuerpos vertebrales, buscar y seguir los ureteros, buscar calcificaciones. No siempre se ven las dos.

- Edad. Observar el cartílago de Risser y las vértebras.

Trastornos Motores del Esófago

Son un grupo heterogéneo de alteraciones de la función contráctil de la musculatura esofágica. Pueden tener un origen primario o idiopático, o ser secundarios a la afección del músculo esofágico por enfermedades sistémicas.

Manifestaciones Clínicas: Las principales manifestaciones son la disfagia, el dolor torácico y síntomas debido al reflujo gastroesofágico excesivo. El diagnóstico se establece con manometría de alta resolución y las modalidades terapéuticas utilizadas en estos trastornos incluyen: agentes farmacológicos, dilataciones pasivas o neumáticas y cirugía.

- Farmacológico. Eficacia del 20 %.

- Endoscópico. Botox, eficacia del 70 % por 6 meses, después es del 0 %.

- Quirúrgico. Miotomía de Heller 90 % de eficacia. La eficacia de la dilatación neumática endoscópica es del 80 al 85 %, su problema es que hay un 8 % de perforación.

ACALASIA

Enfermedad generada por la pérdida de las células ganglionares del plexo