Tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Consiste en la trombectomía venosa, que consiste en la extracción de los trombos y la restauración de la permeabilidad del árbol venoso, permitiendo la recuperación de la integridad anatómica. La trombectomía no se puede realizar si no se interviene antes de 10 días desde la aparición de los primeros signos de edema o embolia pulmonar.

Se efectúa una larga flebotomía femoral o vaca y con ayuda de una sonda Fogarty se realiza la trombectomía.

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Fig. Esquema de la técnica quirúrgica para realizar una trombectomía venosa de la femoral. A) Ubicación de la incisión arciforme sobre la arteria para eludir los linfáticos regionales. B) Luego de disecar y controlar con cintillas la vena femoral común y sus ramas, ésta se abre longitudinalmente. C) Extracción de los trombos desde el interior de la vena, inicialmente mediante la ayuda de una pinza de Foerster y después con el empleo de una sonda de Fogarty para asegurarse de remover la mayor parte de los trombos distales. D) Sutura de la vena al término del procedimiento.

Algunos intervencionistas utilizan la creación de una fístula arteriovenosa complementaria, con el fin de aumentar la permeabilidad. Según estudios con lo anterior, la permeabilidad del procedimiento a largo plazo ha aumentado desde un 38% hasa llegar a un 80%

En cuando los casos que cursan con isquemia venosa, que generalmente aparecen en las oclusiones más proximales, como venas ilíacas y cava inferior, no se ha demostrado buena función el tratamiento con heparinas. Por lo que en estas situaciones el único tratamiento eficaz es reestablecer rápidamente la permeabilidad venosa del miembro, lo que difícilmente se logre con otra técnica diferente a la trombectomía venosa.

La trombectomía venosa, está indicada en casos agudos de:

- TVP de miembros inferiores que cursan con isquemia venosa o compromiso grave de retorno (flegmasia cerúlea dolens) y algunas flegmasías alba dolens.

- TVP de los miembros inferiores por obstrucción iliofemoral y/o cava en pacientes jóvenes

En casos de TVP en embarazadas, a pesar de ser personas jóvenes, no se realizará trombectomía cuando exista isquemia venosa.

La realización de fístula arteriovenosa adicional al terminar la trombectomía se practicará:

- En pacientes jóvenes que se les realice una trombectomía venosa con una trombofilia de fondo, no se ligan las fístulas, salvo que haya signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas generales o de sobrecara local.

- En pacientes jóvenes, en los que se indique la trombectomía sin trombofilias, la fistula arteriovensoa se instaurará, pero se podrá ligar al cabo de 3-12 meses, según la tolerancia clínica

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TEP

FACTORES DE RIESGO

Tabla. Factores de riesgo independientes y adicionales para la enfermedad tromboembólica venosa

Cirugía

Prótesis/fractura de cadera rodilla

Visceral mayor (> riesgo en cirugia de cáncer)

>30min en pacientes >40 a;os

Traumatismo

Fractura pelvis, fémur, tibia

Medular, cerebral

Inmovilizaciones con escayola de extremidades inferiores

Inmovilización

Hospitalización, enfermedades médicas

Trombofilia

Déficit de antitrombina, proteína C o S

Mutación factor V de Leiden homocigoto

Parálisis de extremidades inferiores

Período agudo

Enfermedad tromboembólica venosa previa

Mayor riesgo en las idiopáticas

Cáncer

Mayor riesgo con quimioterapia

Anestesia

Más riesgo con anestesia general que con epidural/espinal

Catéteres centrales

Mayor riesgo la vía femoral

Síndrome antifosfolípido

Edad avanzada

Embarazo, puerperio

Obesidad

Viajes prolongados

Trombosis venosa superficial, varices

Anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, tamoxifeno

Miscelánea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Behcet, lupus eritematosos, antipsicóticos

ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

Debido a la elevada incidencia del TEP en la población general, junto con la gravedad y la dificultad diagnóstica, hace que el diseño de una estrategia para la exclusión o confirmación del TEP sea una necesidad

Paso 1: La prevalencia de TEP entre los pacientes que acuden a las unidades de urgencias con clínica indicativa es baja, alrededor del 30%. Por lo que, este primer paso está dirigido principalmente a excluir el TEP y evitar pruebas diagnósticas innecesarias. Para este objetivo el dímero D y la probabilidad clínica constituyen dos herramientas de bajo costo con las que se han realizado varios estudios. Este paso puede ser obviado en pacientes con probabilidad clínica alta en quienes el dímero D no evita otras pruebas diagnósticas

Una probabilidad clínica baja, mediante la escala de Wells simplificada, junto con dímero D negativo ha descartado el TEP. Si la probabilidad clínica es