Infarto agudo del miocardio

El infarto agudo de miocardio es un evento de necrosis miocárdica causado por un síndrome isquémico inestable.¹ En la práctica, el trastorno se diagnostica y evalúa basándose en la evaluación clínica, el electrocardiograma (ECG), pruebas bioquímicas, imágenes invasivas y no invasivas, y la evaluación patológica.

El infarto agudo de miocardio se clasifica según la presencia o ausencia de elevación del segmento ST en el ECG y se clasifica en seis tipos:

• infarto debido a aterotrombosis coronaria (tipo 1)
• infarto debido a un desajuste entre la oferta y la demanda que no es resultado de aterotrombosis aguda (tipo 2)
• infarto que causa muerte súbita sin posibilidad de confirmación mediante biomarcadores o ECG (tipo 3)
• infarto relacionado con una intervención coronaria percutánea (ICP) (tipo 4a)
• infarto relacionado con la trombosis de un stent coronario (tipo 4b)
• infarto relacionado con una cirugía de revascularización coronaria (CABG) (tipo 5).

Fisiopatologia:

El mecanismo habitual de inicio del infarto agudo de miocardio es la rotura o erosión de una placa coronaria aterosclerótica, vulnerable y cargada de lípidos, lo que resulta en la exposición de la sangre circulante a materiales del núcleo y la matriz altamente trombogénicos en la placa .

Un trombo que ocluye totalmente suele provocar un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.La oclusión parcial, o la oclusión en presencia de circulación colateral, resulta en un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST o angina inestable (es decir, un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST)9 (Fig. 1). La aparición de infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica crítica es cada vez más reconocida (representa aproximadamente el 10 % de los casos de infarto agudo de miocardio). Los diversos mecanismos subyacentes a los síndromes coronarios agudos, así como los factores de riesgo para estos trastornos, se analizan en el Apéndice Suplementario.

Fisiopatologia:

1. Formación de la placa aterosclerótica y patogenia

Estructura del vaso sanguíneo

• Túnica interna (íntima): donde inicia la formación de la placa. Es sensible al daño, lo que desencadena inflamación e inmunorrespuesta.
• Túnica media: compuesta por matriz extracelular con elastina, colágeno y células musculares lisas.
• Túnica externa (adventicia): contiene terminaciones nerviosas, vasos y otras estructuras de soporte.

Secuencia patogénica:

1. Disfunción endotelial: daño al endotelio provoca liberación de citocinas inflamatorias.
2. Entrada de LDL (lipoproteínas de baja densidad) a la íntima del vaso.
3. Retención y modificación de LDL (oxidación).
4. Participación de enzimas (EROs, mieloperoxidasa, lipoxigenasas) que agravan la oxidación.
5. Expresión de moléculas de adhesión y quimiocinas por parte del endotelio.
6. Infiltración de células inmunitarias como monocitos y linfocitos.
7. Acumulación de células espumosas (macrófagos que fagocitan LDL).
8. Formación de estrías grasas (lesiones tempranas).
9. Formación de núcleos necróticos y placas fibrosas (lesiones avanzadas).
10. Rotura de placa → exposición de material trombogénico → trombosis.

1. Reclutamiento de leucocitos y progresión de la respuesta inmune

Reclutamiento de leucocitos:

• Quimiocinas solubles e inmovilizadas median el reclutamiento.
• Glicosaminoglicanos (GAG) fijan quimiocinas en endotelio.
• Receptores acoplados a proteínas G (GPCRs) median el arresto y migración leucocitaria.
• Integrinas como VCAM-1 y ICAM-1 ayudan en la adhesión.
• Monocitos y linfocitos son atraídos mediante CCR2, CCR5, CXCR3, etc.
• CCL5 y CCL2 son quimioatrayentes importantes.
• Trombocitos (plaquetas) contribuyen a la inflamación y agregación de leucocitos.

Progresión de la respuesta inmune:

• DAMPs (moléculas de daño) activan PRRs de células inmunes.
• Macrófagos y células dendríticas (DCs) reconocen LDL modificada.
• HMGB1, liberada por células muertas, activa receptores (RAGE, TLRs) y NF-κB.
• Se produce un aumento de citocinas como IL-1β, TNF-α, IL-6.
• Neutrófilos y monocitos migran y actúan en la inflamación.
• Los neutrófilos liberan citocinas, proteasas, NETs, y mueren por apoptosis.
• Esto perpetúa la inflamación, recluta más células inmunes, y favorece la progresión de la placa.

La aterosclerosis es una enfermedad crónica e inflamatoria de las arterias que comienza con una disfunción endotelial, es decir, un daño en la capa interna del vaso sanguíneo (la túnica íntima). Este daño puede ser causado por factores como la hipertensión, el tabaquismo o el colesterol elevado. Como respuesta, el endotelio activa señales inflamatorias y expresa moléculas de adhesión, permitiendo la entrada de lipoproteínas de baja densidad (LDL) al espacio subendotelial. Estas LDL pueden ser modificadas por enzimas como las especies reactivas de oxígeno (EROs), mieloperoxidasa y lipoxigenasas, lo que favorece su oxidación y posterior reconocimiento por el sistema inmune.

Las LDL oxidadas actúan como señales de peligro que estimulan la expresión de quimiocinas y otras moléculas que atraen células inmunes como monocitos y linfocitos al sitio de la lesión. Los monocitos ingresan al endotelio, se diferencian en macrófagos y fagocitan las LDL oxidadas, transformándose en células espumosas que se acumulan formando las denominadas estrías grasas, las primeras lesiones visibles de la aterosclerosis. A medida que el proceso avanza, se desarrolla un núcleo necrótico rodeado por una capa fibrosa. La ruptura de esta placa fibrosa puede liberar su contenido trombogénico al torrente sanguíneo y desencadenar la formación de un trombo, lo que puede causar un infarto o un accidente cerebrovascular.